Publicēts pirms 5 gadiem. Izvērtē satura aktualitāti! >>
Neatkarīgi no tā, kāda ir mūsu profesija – jurists, medicīnas māsa, ārsts, žurnālists vai cita –, mēs visi reiz esam bijuši un, visticamāk, atkal būsim pacienti. Ikvienam ir tiesības uz cieņpilnu izturēšanos. Cilvēka cieņa ir ne tikai Eiropas tiesiskajā telpā nostiprinātas tiesības, bet arī visu cilvēktiesību pamatprincips. Latvijā tā ir arī konstitucionāla vērtība. Mēs sagaidām, ka tiksim cienīti it visās dzīves situācijās, jo īpaši tajās, kurās jūtamies neaizsargāti.
Pacienta ievainojamību un neaizsargātību uzskatāmi ilustrē ārstniecības procesam raksturīgās darbības. Kādos citos apstākļos, izņemot ārstniecību, svešinieks izvaicā otru personu par vairākiem privātas, pat intīmas dabas jautājumiem un ielūkojas veselības informācijas dziļākajos nostūros? Kādos citos apstākļos persona svešinieka priekšā izģērbjas, ļaujas tikt aplūkota un – atkarībā no nepieciešamības – arī iztaustīta? Citiem vārdiem sakot, kādos citos apstākļos persona atļauj iejaukties savā integritātē? Reizēm šīs iejaukšanās notiek, personai neesot spējīgai to kontrolēt. Ja šī svešinieka vietā būs persona bez atbilstošas medicīniskās izglītības, par daļu no iepriekš minētā viņai nāksies lūkoties pēc aizstāvības un atbildēt kā par noziedzīgu nodarījumu pret personas veselību. Ja šīs iejaukšanās veiks ārstniecības persona savas profesionālās darbības ietvaros atbilstoši standartiem (ar nosacījumu, ka šī palīdzība ir nepieciešama), medicīniskā izņēmuma princips paredz, ka attiecīgajai ārstniecības personai aizstāvis nebūs jāmeklē.
Ja cilvēka cieņa ir cilvēktiesību kodols un pacientu tiesības nav nekas cits kā cilvēktiesību atvasinājums, tad ir relatīvi vienkārši secināt, ka arī pacientu tiesību kodolu veido tas pats cilvēka cieņas princips. Ārstniecības persona ik dienu saskaras ar cilvēkiem, kuriem nepieciešama medicīniskā palīdzība. Šo palīdzību nevar sniegt, neiejaucoties pacientu integritātē. Nākas pacientu iztaujāt un iztaustīt. No ārstniecības personas puses tas tiek darīts, parasti gribot tikai labu – “ārstēt” – un izpildot savu profesionālo pienākumu. Citas detaļas, piemēram, komunikācija ar pacientu, nereti tiek uztvertas kā otršķirīgas.
Pacientam šī iztaustīšana un izprasīšana var būt neierasta un mulsinoša situācija, kas, iespējams, notiek pirmo un arī pēdējo reizi viņa mūžā. Varbūt pacients vēlas zināt, kas ir svešinieks, kurš viņu iztaujā. Balts uzsvārcis vai cits formastērps pats par sevi izsaka maz. Varbūt pacients vēlas saprast, kādēļ tiek iztaujāts, – ja iemesls viņam pašam nav acīmredzams. Varbūt pacients nevēlas zināt, kādēļ viņam nepieciešama palīdzība, un labprāt to paļāvīgi saņem. Varbūt pacients nemaz negrib tikt ārstēts. Vai pacientam ir balss, ar kuru viņš var ne tikai iepazīt savu ārstniecības personu, bet arī aizsargāt savu integritāti? Un vai šī balss tiek sadzirdēta?
Vēl nesenās medicīnas tradīcijās Latvijā šādas balss pacientam nebija. Tomēr šīs balss noliegšana (atsaucoties uz tiesību zinātnieces Līgas Mazures veikto vēsturisko analīzi viņas promocijas darbā – S. S.) nav latviska vērtība – Latvijas valsts veidošanās laikā pacienta balss iezīmes ir identificējamas. Tiesa gan, ne tik precīzā un skaidrā formā, kā mēs to pazīstam mūsdienās. Šī balss tika atjaunota – ciktāl sniedzas tiesību normas – īsi pēc neatkarības atjaunošanas, Latvijai pievienojoties starptautiskajiem cilvēktiesību dokumentiem un izstrādājot nacionālo likumu regulējumu, jo īpaši Ārstniecības likumu, kas stājās spēkā 1997. gadā.
Ārstniecību raksturo acīmredzama spēku nesabalansētība. No vienas puses, cilvēks, kas zina, ko un kā: ārstniecības persona ar savām profesionālajām zināšanām, pieredzi un pamata vēlmi – palīdzēt. No otras puses, cilvēks, kuram “nepieciešams”, tomēr ne vienmēr “vajadzīgs”, – pacients. Cilvēks, kurš atrodas šajā neaizsargātajā situācijā un kurš saskaras ar iztaustīšanu un iztaujāšanu, cilvēks, kuram, tāpat kā ikvienam citam, piemīt cilvēka cieņa. Tā nepazūd tikai tādēļ vien, ka persona ir vērsusies pēc veselības aprūpes pakalpojumiem vai saņem tos, citiem vārdiem, ir kļuvusi par pacientu.
Šādā kontekstā Pacientu tiesību likums (PTL) nav nekas cits kā likumdevēja sniegts skaidrojums par to, kā cienīt mazāk aizsargāto pusi ārstniecības situācijās. Šī likuma kodolā iekļauts cilvēka cieņas princips. Tas ir apzināts likumdevēja solis atdot pacientam viņa balsi un mehānisms, kā nodrošināt, lai šī balss tiek sadzirdēta. Dodot pacientam tiesības, likumdevējs nekādā veidā nav vēlējies nedz mazināt ārstniecības personu būtisko lomu atsevišķa pacienta un sabiedrība acīs, nedz arī negatīvi ietekmēt ārstniecības personu profesiju prestižu. Tāpat likumdevējs nav vēlējies, lai ārstniecības personas nonāk situācijā, kurā iepriekš zināmā Latvijas vēstures posmā atradās pacients, proti, vājākā pozīcijā. Apklusināts.
Ar Pacientu tiesību likumu likumdevējs ir vēlējies šīs attiecības izlīdzināt, ārstniecības personas un pacientu padarot par sadarbības partneriem kopēja mērķa sasniegšanai: pacienta veselības uzlabošanai. Šo ideju likumdevējs nostiprinājis likuma 2. pantā, skaidrojot, ka “likuma mērķis ir veicināt labvēlīgas attiecības starp pacientu un veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju”.
Pacientu tiesību likums un tā ideoloģiskais pamats liek vilkt paralēles ar medus podu – grāmatas “Pacientu tiesību likuma komentāri” atvēršanas pasākuma metaforu. Vairumam cilvēku medus pods asociējas ar kaut ko pozitīvu, saldu, ar tūlītēju un taustāmu vērtību – prieku – un arī ar tālejošu vērtību, ar visu labo, ko bites ekosistēmai sniedz. Pacientu tiesību kontekstā šo pašu pamatu ievērošana sniedz ne tikai tūlītēju un individuālu labumu konkrētajam pacientam un konkrētajām ārstniecības personām un pacienta attiecībām, bet arī visai ārstniecības ekosistēmai. Likuma ievērošana attīsta vidi, kurā pacients var uzticēties ārstniecības personai un sniegtajai ārstniecībai. Kur šajā cēlajā nodomā – stiprināt cieņu ārstniecībā – ir vieta darvas pilieniem?
Atskaites punkts PTL likumdošanas vēsturē ir 2005. gads, kad šo likumu pieņēma pirmajā lasījumā. Kaut arī pats solis izstrādāt likumu ir uzteicams un arī tolaik tika atzinīgi vērtēts, likumprojekta saturs tika būtiski kritizēts. Nozares eksperti to raksturoja kā neatbilstošu cilvēktiesībām un pārstrādājamu, paužot aicinājumu likumprojektu nepieņemt. Likumprojekts netika pilnībā pārstrādāts – tas tika pilnveidots gan uz otro, gan trešo lasījumu. Iestrādājot vienas tiesības un kārtību, tad citas, pēc tam šo saturu pamainot, kaut ko pārdalot no panta uz pantu un kaut ko izsvītrojot vai aizstājot. Šķiet, nereti tas tika darīts vien labskanības un organizatoriskos nolūkos, nepadomājot (vismaz tā izriet no likumdošanas dokumentiem), ka šiem mazajiem soļiem un šķietami tehniskajām darbībām var būt tālejošas sekas. Šāds likums tika pieņemts un 2010. gada 1. martā stājās spēkā.
Ja ārstniecības persona, izlasot likuma normu, nezina savus pienākumus, bet pacientam nav radusies pilnīga skaidrība par savām tiesībām un to izprašanai jāmeklē jurists, rodas jautājums, vai likumdevējs ir radījis labvēlīgu vidi, lai sasniegtu likuma mērķi un “veicinātu labvēlīgas attiecības starp pacientu un veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju”.
Šobrīd, 2019. gadā – pēc vairākiem likuma grozījumiem kopš tā pieņemšanas un izmaiņām tiesību ietvarā, kurā likums funkcionē, – Pacientu tiesību likuma normas ir ne tikai nepilnīgas, bet arī neskaidras un reizumis pat pretrunīgas. Ja normas ir neskaidras, satura noskaidrošanai ir nepieciešama smalka juridiska māksla. Tā krietni pārsniedz zināšanas, ko varētu sagaidīt no ārstniecības personas, apzinoties to mazumu nodarbību tiesību pamatos, kas iekļautas ārstniecības personu izglītības programmās. Ja ārstniecības persona, izlasot likuma normu, nezina savus pienākumus, bet pacientam nav radusies pilnīga skaidrība par savām tiesībām un to izprašanai jāmeklē jurists, rodas jautājums, vai likumdevējs ir radījis labvēlīgu vidi, lai sasniegtu likuma mērķi un “veicinātu labvēlīgas attiecības starp pacientu un veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju”. Varbūt ir radīti apstākļi gluži pretēja efekta sasniegšanai? Vai šādos apstākļos medus pods (cēlais likuma mērķis) nav samaitāts? Šie ir tie darvas pilieni medus podā, kurus identificējuši grāmatas “Pacientu tiesību likuma komentāri” autori (Agnese Gusarova, Ronalds Rožkalns, Santa Slokenberga, Olita Staņislavska, Linda Strazdiņa, Laura Šāberte, Liene Elizabete Tauriņa, Ilze Vilka, Niāra Zālīte).
Vai medus podu, kas piepildīts ar darvas pilieniem, var attīrīt? Vai arī jāatzīst, ka tas ir samaitāts, un jāgaida jauna raža? Citiem vārdiem sakot, vai likums būtu pārstrādājams, lai tā mērķi varētu sasniegt?
Par spīti darvas pilieniem, šim likumam ir arī pozitīvi vērtējamas iezīmes – jēga katrai normai. Piemēram, kādēļ pacienta tiesības uz ārstniecību ir nostiprināmas, kādēļ pacienta gribas paušana nostiprināta likumā, tāpat arī citas normas. Ja likumdevējs izvēlas likuma pilnveidošanu, šī jēga būtu saglabājama, reizumis arī labojama, lai novērstu konstatētās pretrunas, un papildināma.
Tomēr jāatzīst – sākt no jauna (jau ar “mācību stundām”) ir ne tikai iespējams, bet lielā mērā arī nepieciešams, lai atrisinātu izaicinājumus, kas saistīti ar normatīvā regulējuma skaidrību, pretrunu novēršanu, likuma lietojamības pilnveidošanu. Sākt no jauna nav negods. Laikā, kad likumprojekts tika izstrādāts, likumdevējs izdarīja tik daudz, cik tajā brīdī izprata. Šobrīd izprotam vairāk un dziļāk. It visam ir savs dzīves cikls, un mācīšanās no iepriekšējās pieredzes ir normāls šī dzīves cikla elements. Turklāt pat ar šībrīža grūti piemērojamo likumu Latvija tikusi gana tālu salīdzinājumā ar atsevišķām valstīm, uz kuru pieredzi mums patīk atsaukties veselības nozares tiesu nolēmumos, piemēram, Zviedriju. Mums ir “Pacientu tiesību likums”, nevis “Pacientu likums” (Patientlag – zviedru val.), kurā vārds “tiesības” ir apzināti izlaists.
Tomēr vai mēs vēlamies tikai izlabot kļūdas vai arī iet tālāk un mērķtiecīgi veidot noteiktu kultūru ārstniecībā Latvijā: ne tikai cieņpilnu un sabalansētu, bet arī atbilstošu mūsdienu sabiedrības tendencēm? Domāt ne tikai par tiesību deklarāciju, bet arī par jēgpilniem mehānismiem, lai šīs tiesības īstenotu. Piemēru par nepieciešamo aizsardzību mūsdienu pacientam ir gana daudz: virziena ierādīšanai un ilustratīviem nolūkiem būtu norādāmi trīs.
Pirmkārt, cilvēki gados. Jau apmēram desmitgadi ANO ietvaros tiek diskutēts par vecu cilvēku aizsardzību un nepieciešamību šim nolūkam izstrādāt īpašu konvenciju. Līdzīgi kā iepriekš notika ar sieviešu aizsardzību, bērnu aizsardzību un pavisam nesenā pagātnē – personu ar invaliditāti aizsardzību. Novecojošā sabiedrības daļa aktualizē jautājumus ne tikai par vecumam atbilstošu aprūpi, bet arī par to, kā šo aprūpi sniegt, kad ķermeni skārušas saslimšanas, kuru dēļ pacients vairs nevar pieņemt lēmumus pats. Vai esam izmantojuši iespējas, ko e-veselības risinājumi varēja piedāvāt jau šobrīd, – saistošu gribas noformēšanas kārtību? Tāpat jāpiemin jaunu cilvēktiesību veidošanās, kas būtu stiprināma arī Latvijā. Tiesību uz mājas aprūpes (ko jau šobrīd atrodam Pacientu tiesību likuma 5. pantā) stiprināšanu un patstāvīgas dzīves veicināšanu, izmantojot tehnoloģiju risinājumus, piemēram, telemedicīnas piedāvātos rīkus. Saprotams, tas ir dārgi. Tomēr tas ir cieņpilni pret visiem un ikvienu, kas šo valsti veidojuši, veido un veidos, – pret mūsu valstspiederīgajiem un, galu galā, mums pašiem pret nākotnes sevi.
Otrkārt, nāve. Mēs bieži runājam par cilvēka dzīves sākuma posmu. Grūtnieces aprūpi, mātes un bērna veselību. Tas ir pamatoti un jo īpaši aktuāli Latvijā – gan saistībā ar veselības aprūpes sistēmas pilnveidi, gan arī negatīvajiem demogrāfijas rādītājiem. Tomēr likumdevējs aizmirst par cilvēka dzīves otru pusi – tikpat sens un būtisks kā sākums ir arī dzīves nogale. Es nevēlos šobrīd aktualizēt jautājumu par palīdzēšanu nomirt dažādās tās teorētiskajās un praktiskajās formās, bet iezīmēt nepieciešamību nodrošināt pamatlietu – adekvātu aprūpi cilvēka dzīves norietā. Tiesības uz veselības stāvoklim atbilstošu ārstniecību, kas Latvijā nozīmē profesionālu un individuālu slimību profilaksi, diagnostiku un ārstēšanu, medicīnisko rehabilitāciju un pacientu aprūpi, ne tikai cilvēka dzīves sākuma posmā un briedumā, kad viņš ir vērtīgs ekonomikai, bet arī dzīves nogalē, kad ekonomiskais devums apsīkst. Radīt apstākļus, lai cilvēks, kurš atrodas dzīves nogalē, var aiziet cieņpilni, pasakot paldies par šo dzīvi: neatkarīgi no tā, cik īsa vai gara tā bijusi.
Treškārt, pacienta tuvinieku pienākumu izpildes atvieglošana. Mēs zinām, ka būtiska daļa valstspiederīgo atrodas aiz valsts robežām, bet viņu tuvinieki (vai, ņemot vērā bieži sastopamās viena vecāka ģimenes, – tuvinieks) šeit, Latvijā. Cik viegli šim valstspiederīgajam ārvalstīs ir iespējas attālināti noskaidrot, kurā ārstniecības iestādē viņa vecāks atrodams, ja notikusi nelaime? Arī šī jautājuma kontekstā ir pamatoti diskutēt par likumdevēja iespējām izmantot Vispārīgās datu aizsardzības regulas.
Ne visi pacienta tiesību izaicinājumi ir likuma teksta un interpretācijas problēma. Un, ciktāl pat ir, tie netiks atrisināti vienā dienā. Arī uzlūkojot grāmatu “Pacientu tiesību likuma komentāri” kā problēmu kartējumu un iespējamu risinājumu instrukciju, jāapzinās, ka zināmā mērā eventuālas izmaiņas ir tiesībpolitiska izvēle par to, vai mēs gribam izmaiņas un kādu veselības nozari mēs vēlamies. Pat ja pārmaiņas reiz notiks, kādu laiku ir jādzīvo ar šībrīža kārtību. Manuprāt, daži mērķtiecīgi īstenoti pamata soļi var veicināt Pacientu tiesību likuma mērķa ātrāku sasniegšanu, par spīti konstatētajām problēmām likumā. Pirmkārt, izveidojot mehānismu, ar kuru pacientu tiesības var īstenot. Otrkārt, nodrošinot, ka ir pienākums tās īstenot. Treškārt, veidojot uz pacientu tiesībām vērstu uzvedības kultūru.
Pirmkārt, par mehānisma izveidi, ar kuru pacientu tiesības var īstenot: varam vilkt paralēles starp pacientu tiesību aizsardzību un personas datu aizsardzību. Personas datu regulējums nav jauns. Krietni pirms pagājušā gadsimta 80. gadiem tas atrodams dažādās Eiropas nacionālajās sistēmās, 1980. gadā Ekonomiskās sadarbības un attīstības organizācijā, jau 1981. gadā kā konvencija Eiropas Padomē un visbeidzot – 1995. gadā Eiropas Savienībā, ES Datu aizsardzības direktīva.
Kādēļ 2018. gadā maija izskaņā datu aizsardzība kļuva populārāka nekā dziedātāja Bejonse (Beyoncé) un realitātes šovu zvaigzne Kima Kardašjana (Kim Kardashian)? Pavisam reti tiesību akts var cīnīties ar Amerikas zvaigžņu popularitātes līmeni. No 2018. gada 25. maija tiek piemērota Vispārīgā datu aizsardzības regula. Šobrīd retais nezina, kas tā ir.
Vispārīgā datu aizsardzības regula paredzēja ne tikai skaidrus pienākumus, bet arī atbildību –sekas par pienākumu neizpildi. Pacientu tiesību kontekstā pirmais aspekts ir īpaši būtisks. Vispārīgā datu aizsardzības regula paredz ne vien datu subjekta pienākumus, bet arī skaidru kārtību, kādā datu subjekta pienākumi tiek īstenoti. Starp rīkiem ir “integrēta datu aizsardzība un datu aizsardzība pēc noklusējuma”, “privātuma politika”, “novērtējums par ietekmi uz datu aizsardzību” un “datu aizsardzības speciālists”. Cik daudzās ārstniecības iestādēs šobrīd ir integrēta pacientu tiesību aizsardzība pēc noklusējuma, pacientu tiesību politika, pacientu tiesību aizsardzības ietekmes novērtējums, pacientu tiesību speciālists? Tie ir rīki, kas var veicināt pacientu tiesību kultūras attīstību Latvijā jau tagad.
Otrkārt, pienākuma ievērot pacientu tiesības īstenošana: “saites” valsts finansējumam. Negribētos teikt, ka Vispārīgās datu aizsardzības regulas sodu politika būtu pozitīvs analoģisks rīks veselības nozarē Latvijā. Tomēr – pašplūsmā atstājot pacientu tiesību ievērošanu, ir maz cerību uz sekmēm. Tad no mūsu Pacientu tiesību likuma vārds “tiesības” var kļūt pavisam blāvs, ļaujot vilkt paralēles ar Zviedrijas “Pacientu likumu”.
Federālās valstīs veselības nozari nereti raksturo šādi elementi: veselības nozares regulējums ir pavalstu kompetence, bet centrālā pārvalde zināmā mērā paredz finansējumu un tās iespējas ar likumu regulēt veselības nozari ir ierobežotas. Tomēr ar finansējumu, kas dots pavalstīm, centrālā pārvalde var ietekmēt kārtību veselības nozarē. Tas tiek darīts ar tā saucamajiem “strings” (angļu val.), proti, saitēm, kas piesaistītas pie finansējuma noteikumu formā. Latvija nav federāla zeme, tomēr par finansējuma sadali ir atbildīgs Nacionālais veselības dienests, kura rokās ir liela vara. Dienestam nav liegts stiprināt kārtību, kādā finanšu līdzekļi tiek izlietoti. Tā ir dienesta kompetence. Ar saitēm, kas “piesienamas” pie finansējuma, Nacionālais veselības dienests var prasīt, lai tiek uzskatāmi parādīts, ka pacientu tiesības tiek ievērotas un kā tas tiek darīts.
Treškārt, individuāla perspektīva: uz pacientu tiesībām vērsta uzvedības kultūra. Pat ar visprecīzākajiem noteikumiem un labākajiem mehānismiem pastāv liels neizdošanās risks, ja nepadomāsim par to, kā sekmīgi tos īstenot individuālās situācijās. Gan datu aizsardzības rīku analoģiju, gan arī saites, ko Nacionālais veselības dienests var piesaistīt finansējumam noteikumu formā, var sekmīgi papildināt ar individuālas perspektīvas stiprināšanu, proti, motivācijas rīku izmantošanu, lai nodrošinātu, ka pacientu tiesības tiek ievērotas nevis tikai tāpēc, ka vajag, bet gan tādēļ, ka to vēlas. Sākumam derēs arī “jo tā vajag”. Citiem vārdiem, sekot Hārvarda Biznesa skolas profesores Eimijas Kadijas (Amy J.C. Cuddy) ieteiktajai pieejai: “Fake it until you make it!” Izliecies, ka tev rūp pacientu tiesības, līdz tās kļūs par daļu no tevis!
Pārskatīts un papildināts grāmatas “Pacientu tiesību likuma komentāri” atvēršanas pasākuma runas manuskripts.
Pilns diskusijas ieraksts:
