Zāļu reklāma: spožums vai posts?

Viens no biedrības "Veselības projekti Latvijai" mērķiem ir mainīt iracionālus iedzīvotāju zāļu lietošanas paradumus. Kāda ir situācija Latvijā šajā jomā?

Jājautā, ar ko mēs salīdzinām. Ja salīdzinām ar Āzijas valstīm, Latvijā ir pat ļoti laba situācija, jo pie mums ir maz viltotu zāļu, ir stingra zāļu izrakstīšanas sistēma un situācija arvien uzlabojas. Noteikumi, kas regulē zāļu reklamēšanu, ir pietiekami stingri. Ja salīdzinām ar Ameriku, šeit aizliegts reklamēt recepšu zāles sabiedrībai. Bet, ja salīdzinām ar Skandināvijas valstīm, aina ir pavisam cita. Zāļu reklāma pie mums ir daudz agresīvāka, tuvāk pieļaujamām robežām. Farmaceiti stāsta, ka, tiklīdz televīzijā parādās jauna reklāma, tā ievērojami vairāk cilvēku nāk uz aptieku un pieprasa reklamētās zāles.

Ko vispār nozīmē racionāla zāļu lietošana?

Racionāli lietot zāles nozīmē tās lietot pareizā devā, pareizā laikā un par iespējami zemāku cenu, ko bieži vien aizmirst. Tas ir jautājums par ģenērisko medikamentu lietošanu – katram ārstam var būt individuāls viedoklis, bet principā ģenēriķu lietošana ir racionālāka. Cenai ir nozīme racionālā zāļu lietošanā.

Tomēr nenoliegsiet, ka gan ārstu, gan pacientu vidū valda uzskats, ka dārgāks ir labāks.

Pētījumos parādās, ka cilvēki tiešām tic tam, ka dārgāks ir labāks. Arī, pētot placebo efektu, ir pierādīts - ja cilvēks zina, ka attiecīgais medikaments ir dārgāks, tablete lielāka vai sarkanā krāsā, tas nostrādā labāk. Bet uz pierādījumiem balstītā medicīna daudzos gadījumos rāda, ka dārgāks nebūt nav labāks.

Ja runājam par recepšu zālēm, tas ir ļoti individuāli, liela nozīme ir ārsta un pacienta sadarbībai. Ārstam sarunā ar pacientu ir pienākums atrast labāko variantu konkrētajam pacientam. Taču, ja skatāmies kopumā, ģenēriskie medikamenti ir racionālāka izvēle, jo tie ir lētāki.

Paskatieties, kāda ir Latvijas sabiedrība! Cilvēki nav tik pārtikuši kā Rietumvalstīs, un mums ir ļoti mazs valsts atbalsts zāļu kompensācijai. Šādā situācijā ir pietiekami daudz gadījumu, kuros racionālāk izvēlēties lētākās zāles, pat ja tās ir mazliet mazāk efektīvas. Es nevaru pateikt, cik tās ir vai nav efektīvas, jo man nav medicīniskas izglītības, tomēr ir pētījumi, kas liecina, - daudzos gadījumos ģenēriskās zāles ir ļoti tuvas oriģinālajiem medikamentiem.

Ir jāpiedāvā izvēles iespēja. Ja ārsts uzskata, ka konkrētais ģenēriķis ir mazāk iedarbīgs, pacientam tā arī jāpasaka: "Ziniet, es uzskatu, ka šīs zāles būs mazāk efektīvas, taču tās ir daudz lētākas. Ko jūs izvēlēsieties?" Tās ir pacienta tiesības izvēlēties.

Vai var apgalvot, ka notiek sava veida sabiedrības medikalizācija, un kā tā izpaužas?

Tas ir tāds sociologu jēdziens, kas raksturo mūsdienu medicīnā novērojamu praksi. Tie ir procesi, kad ikdienišķi stāvokļi vai norises tiek medicīniski kontrolētas. Tipiskākais piemērs, ko min medicīnas socioloģijā, ir dzemdību medikalizācija. Ir daudz citu piemēru – menopauze un tās medikalizācija. Šobrīd pasaulē ļoti aktīva ir diskusija par testosterona medikamentiem – vai vīriešiem noteiktā vecumā jāsāk lietot testosterons, vai tā ir tikai medikalizācija, un šādi medikamenti ir nepieciešami vien atsevišķos gadījumos, kad ir nopietna saslimšana. Amerikā ir recepšu medikamenti, kas paredzēti skropstu pagarināšanai. Vai tā nav stāvokļa medikalizācija? Vēl ir tāds jēdziens kā slimību tirgošana jeb disease mongering – tiek paplašināti kādas slimības diagnosticēšanas kritēriji vai definēta jauna slimība, un tai tiek radītas un veiksmīgi tirgotas zāles.  

Informācijas pieejamības ietekmē cilvēki, skatoties televīziju vai lasot presi un izmantojot citus medijus, secina, ka viņam arī varētu būt kāda slimība, kurai nepieciešama noteikta ārstēšana un medikamenti.

Jā, mediju iesaiste ir ļoti būtiska. Jebkurā no gadījumiem, kad ir runa par slimību tirgošanu, mediju iesaistei un pašdiagnostikas veicināšanai ir ļoti liela nozīme. Ja runā par farmācijas firmu mārketinga aktivitātēm, ir skaidrs, ka tiek ieguldīti milzīgi līdzekļi un, ja no sabiedrības un valsts institūciju puses netiek nodrošināts līdzsvars, tās ļoti ātri sāk pārkāpt pieļaujamās robežas.

Vai arī Latvijā to var novērot?

Jā, testosterona medikamenti ir jaunākais piemērs. Pastāv ļoti asa diskusija par osteoporozes medikamentiem un medikalizāciju šajā jomā. Nav noslēpums, ka Latvijā notika šo osteoporozes medikamentu lobēšana ļoti augstā līmenī. Bet tas nenoliedz, ka individuālās situācijās šie medikamenti var būt vajadzīgi.

Ja skatāmies pasaules mērogā – pret medikalizāciju visvairāk iestājas skandināvi. Imigrantiem no Austrumeiropas dažkārt ir ļoti grūti saprast ģimenes ārstus Skandināvijā, kuri neizraksta zāles bērniem. Ārsti vienmēr nogaida, rūpīgi pārdomā, vai izrakstīt, piemēram, antibiotikas. Mēs esam pieraduši pie ātrākas zāļu ienākšanas ārstēšanās procesā.

No otras puses ir Amerika, kur medikalizācija ir daudz izteiktāka. Piemēram, uzmanības deficīta sindroms bērniem. Amerikā bērniem ar uzmanības traucējumiem un hiperaktivitāti uzreiz dod zāles. Eiropa šajā ziņā ir ļoti piesardzīga. Tādā ziņā esam daudz labākā situācijā nekā ASV. Tāpat antidepresantu lietošana. Amerikas sabiedrība ir slavena ar to, cik lielos apjomos tā lieto antidepresantus.

Kas ir lielākās kļūdas, kādas pieļauj zāļu patērētājs, lietojot bezrecepšu zāles un uztura bagātinātājus?

Es domāju, tās ir kombinācijas, par kurām nezina ārsts. Tā ir liela problēma Latvijā, un īpaši tas attiecas uz senioriem – ārsts neredz kopainu, jo nemaz nezina, kādas zāles un uztura bagātinātājus cilvēks lieto. Tas rada nopietnus riskus, jo pat šķietami nekaitīgām zālēm, ja tās tiek lietotas dažādās kombinācijās ar citām zālēm, var būt nevēlami blakusefekti. Cilvēki neatšķir zāļu sastāvdaļas, un var gadīties, ka, lietojot vairākas bezrecepšu zāles, kurās ir viena un tā pati sastāvdaļa, būtiski pārdozē.

Ir kļūda uzskatīt, ja zāles var nopirkt bez receptes, tās nevar kaitēt. Kaut vai ikdienišķie pretsāpju medikamenti – ja tos pārdozē, var ciest iekšējo orgānu sistēmas, aknas, nieres.

Jautājums ir, vai cilvēki ir pietiekami izglītoti par zāļu lietošanu? Ja instrukcijā teikts, ka zāles bez ārsta uzraudzības drīkst lietot tikai nedēļu, vai viņi pēc nedēļas aizies pie ārsta?

Tad, protams, pakļaušanās reklāmas ietekmei. Ir skaidrs, ka ikvienam cilvēkam ir psiholoģiska vēlme rūpēties par savu veselību, un bailes no slimībām ir daudz spēcīgākas par tiem samērā racionālajiem argumentiem, kas parādās publiskajā telpā. Reklāma ir daudz skaļāka.

Tādēļ ir šie specifiskie ierobežojumi reklāmai. Zāļu reklāmām ir noteiktas prasības, piemēram, jābūt redzamiem brīdinājumiem, ka pirms lietošanas jākonsultējas ar ārstu vai farmaceitu, jāizlasa lietošanas instrukcija un nepamatota zāļu lietošana var būt bīstama veselībai. Ir noteikts, cik lielai jābūt šādai norādei.

Jūsu biedrība īstenoja projektu "Laba pārvaldība un pacientu līdzdalība Latvijas veselības sistēmā", kura laikā veicāt zāļu reklāmas monitoringu. Vai zāļu reklāmas uzraudzība tiek veikta regulāri vai tikai šādu īslaicīgu projektu ietvaros?

Šobrīd zāļu reklāmas uzrauga Veselības inspekcija, kurai ir ļoti maza kapacitāte, ar kādu nav iespējams pārraudzīt visu – televīziju, radio, nemaz nerunājot par internetu. Lielākā daļa pārbaužu tiek balstītas uz sūdzībām. Nereti konkurences dēļ viena par otru sūdzas pašas farmācijas firmas. Arī mūsu biedrība regulāri informē inspekciju par, mūsuprāt, pārkāpumiem zāļu reklāmas jomā. Mūsu saraksti ir publicēti biedrības mājaslapā.

Kādi secinājumi - vai pārkāpumi zāļu reklāmas jomā ir izplatīti un kādi tie ir? Kuros medijos tie sastopami vairāk – drukātajā presē, internetā, televīzijā, radio?

Pārkāpumi ir visos medijos. Televīzijā redzami televeikalu skatlogi, apmaksāti raidījumi, kuri pelna ar sižetiem par zālēm, uztura bagātinātājiem un veselības pakalpojumiem. Ne vienmēr tur parādās brīdinājumi par nepamatotu zāļu lietošanu. Internets ir nebeidzama pārkāpumu krātuve. Tur var atrast visu iespējamo. Šķiet, vismazāk pārkāpumu ir žurnālos un drukātajā presē, taču arī tur tādi mēdz būt. Piemēram, atklājām rakstu sēriju – intervijas ar sabiedrībā zināmām personām, kas bija publicētas vienā atvērumā ar zāļu reklāmu. Tekstā pazīstamā persona atklāja, ka lieto reklāmā redzamās zāles un tās palīdz. Tā ir slēptā reklāma.

Otrs izplatītākais pārkāpuma veids ir veselības aprūpes speciālistu - ārstu - dalība zāļu reklāmā. Tas ir aizliegts. Nedrīkst balstīt zāļu reklāmu uz veselības aprūpes speciālista ieteikumu. Taču ir ārsti, kas vienkārši nezina, ka viņi nedrīkst piedalīties zāļu reklamēšanā.

Arī sabiedrībā populāru personu dalība zāļu reklāmā nav atļauta, bet Latvijā trūkst kritēriju, kas vispār uzskatāma par sabiedrībā pazīstamu personu. Vai Mildiņa no televīzijas seriāla ir sabiedrībā pazīstama persona?

Mūsuprāt, ļoti būtisks pārkāpums, ja zāļu reklāma ir vērsta uz bērniem, kas ir aizliegts. Taču Latvijā nav skaidri definēts, kāda reklāma ir uzskatāma par vērstu uz bērniem. Piemēram, Lielbritānijā ir izstrādāti sīki kritēriji un, ja reklāma veidota kā animācijas filmiņa, skaidrs, ka tā domāta bērniem.

Ir gadījumi, ka zāļu iedarbība tiek pārspīlēta vai reklāma ir maldinoša, ir dotas nepatiesas atsauces uz pētījumiem. Izplatīta pārkāpumu grupa ir gadījumi, kad uztura bagātinātājs tiek reklamēts kā zāles, lai radītu cilvēkiem iespaidu par to ārstējošām īpašībām.

Vai, reklamējot uztura bagātinātājus, ir tikpat stingri ierobežojumi kā zālēm?

Ja runājam par uztura bagātinātājiem – tie pēc definīcijas ir pārtika. Līdz ar to reklāmas prasības ir citas. Piemēram, nedrīkst apgalvot, ka uztura bagātinātājs ārstē kādu slimību. Jautājums ir, vai cilvēks saprot, ka uztura bagātinātāji nav zāles. Šajās reklāmās ir daudz vairāk problēmu. Turklāt reklamētas tiek ne tikai bezrecepšu zāles un uztura bagātinātāji, bet arī medicīniskas ierīces. Ir preparāti, kurus pircējs sauktu par zālēm, bet tie ir reģistrēti kā medicīniskās ierīces un tāpēc uz tiem attiecas citi reklāmas nosacījumi. Piemēram, sūkājamas tabletes sāpošam kaklam vai līdzekļi pret vēdera uzpūšanos. To skaidro ar to, ka šo tablešu iedarbība ir mehāniska. No mūsu skatpunkta tas ir visai neskaidri.

Kā lai cilvēks tajā visā orientējas?

Vidējam patērētājam tajā ir ļoti grūti orientēties, un reklāmu devēji uz to arī spēlē.

Kas draud tiem, kas pārkāpj zāļu reklāmas noteikumus?

Ir naudas sodi reklāmas devējam. Reklāmas devējs ir tas, kurš atbildīgs par reklāmu. Sodi, salīdzinot ar tiem ienākumiem, ko farmācijas firmas gūst no reklāmas, ir relatīvi niecīgi. Bez tam Veselības inspekcija sāk ar brīdinājumu.

Kāds tad ir mērķis, ko vēlaties sasniegt, skaidrojot cilvēkiem šos riskus? Kas viņiem būtu jādara, lai sevi pasargātu? Zāles tomēr dažkārt ir nepieciešamas. 

Izglītojot cenšamies attīstīt cilvēkos kritisko domāšanu. Vislabākais risinājums ir sadarbība ar ģimenes ārstu, kuram pacients uzticas un kurš ir informēts par visām zālēm un uztura bagātinātājiem, ko cilvēks lieto. Īpaši vecāka gadagājuma cilvēku vidū izplatīta ir polifarmācija - vairāku zāļu vienlaicīga lietošana. Pavaicājiet, vai viņi stāsta savam ārstam par visu, ko viņi lieto? Tas ir pirmais solis. Protams, vienmēr var vaicāt farmaceitam. Farmaceits nav pārdevējs, bet ļoti izglītots speciālists, kurš var izstāstīt par zālēm visu.

Esam domājuši, kā palīdzēt uzlabot situāciju senioriem. Dažās valstīs ir pieņemta prakse ieviest zāļu lietošanas grāmatiņu, kurā pieraksta visu, ko lieto. Cilvēks aiziet pie viena vai otra ārsta un var to parādīt. Zināmā mērā to varētu risināt e-veselība un e-receptes, kas dos ārstiem lielāku iespēju saprast, kas notiek pacienta zāļu skapītī.

Protams, ir jāuzticas ārstam. Tomēr daudzi uzskata, ka arī ārsti iet farmācijas firmu pavadā. Kāda, jūsuprāt, ir situācija Latvijā?

Tas ir vēl viens lauciņš, kurā strādājam. Farmācijas kompānijas ārkārtīgi rūpīgi un nopietni izglīto savus darbiniekus mārketinga aktivitātēm. Tie ir labi apmācīti profesionāļi, kuri apguvuši psiholoģiju, kādā veidā komunicēt un pārliecināt dažādu tipu ārstus utt. Skumji, bet studiju laikā jaunajiem speciālistiem neviens nopietni nestāsta, kā stāties pretī farmācijas kompānijām.

Protams, daudziem ārstiem piemīt spēcīga kritiskā domāšana, viņi paši lasa jaunākos pētījumus un spēj uzdot īstos jautājumus. Taču ir tāds interesants fenomens, ko socioloģijā, pētot ārstu un farmācijas firmu attiecības, sauc par unikālās neievainojamības ilūziju. Katram ārstam šķiet, ka viņu jau nu gan nevar ietekmēt. Citus kolēģus, jā, protams, bet mani noteikti ne.

Taču domāju, farmācijas firmu aktivitātes vairāk vai mazāk ietekmē lielāko daļu ārstu. Vienīgais ceļš, kā to ietekmi mazināt, ir izglītība un kritiskās domāšanas veicināšana jau studiju procesā. Protams, arī sabiedrība un sabiedriskās organizācijas var mēģināt mazināt ārstu pakļaušanos farmācijas firmu spiedienam.

Arī farmaceiti grēko šajā ziņā. Jūsu mājaslapā ir aprakstīti gadījumi, ka farmaceiti aptiekā iesaka maziem bērniem iesnu gadījumā uzreiz lietot spēcīgus asinsvadus sašaurinošus pilienus.

Jā, tā varētu būt. Taču Latvijā farmaceitu darbību vairāk ietekmē virkne citu problēmu, piemēram, vertikālās integrācijas problēma - zāļu lieltirgotājiem pieder aptieku ķēdes. Potenciāli tas rada dažādus riskus. Lieltirgotājs varētu gribēt virzīt noteiktas zāles vai noteikumus aptiekā. Tad rodas jautājums par farmaceita neatkarību un farmaceita lomu. Tas ir pietiekami sarežģīti.

Tad vēl ārstu obligātā tālākizglītība, kuru nereti organizē un finansē tās pašas farmācijas kompānijas. Kas notiek šajā jomā?

Jā, farmācijas firmas ir ļoti iesaistītas ārstu tālākizglītībā, tās finansē dažādus seminārus, kursus, sponsorē braucienus uz konferencēm. Tas ir sāpīgs jautājums visur pasaulē.

Ir valstis, kurās valsts lielākā vai mazākā mērā finansē ārstu tālākizglītību. Latvijā valsts ārsta tālākizglītībai nepiešķir neko. Protams, viņam jāizglītojas, un veidojas interešu konflikts.

Šobrīd notiek darbs pie grozījumiem Ministru kabineta noteikumos, kas regulē zāļu reklāmu [2011.gada 20.maija MK noteikumi Nr.378 "Zāļu reklamēšanas kārtība un kārtība, kādā zāļu ražotājs ir tiesīgs nodot ārstiem bezmaksas zāļu paraugus", red. piezīme], kas paredz lielāku caurredzamību šajā procesā. Plānots, ka, sākot ar 2016.gadu, zāļu ražotājiem vai to pārstāvjiem būs jāziņo Veselības inspekcijai par biedrībām un ārstniecības iestādēm sniegto materiālo vai cita veida atbalstu, minot arī speciālistu vārdus, kuri saņēmuši šo atbalstu. Šobrīd gan nav skaidrs, cik šī informācija būs pieejama sabiedrībai. Piemēram, ASV ikviens var apskatīties, cik katrs ārsts bijis saistīts ar farmācijas kompāniju finansējumu.

Tāpat Latvijā nav sakārtots jautājums, cik zāļu firmas drīkst būt iesaistītas studentu izglītošanā vai izvērst savu darbību slimnīcās. Esam veikuši nelielu pētījumu, vai Rīgas slimnīcām ir izstrādāta rīcības politika, instrukcijas, kas regulē farmācijas firmu pārstāvju uzturēšanos slimnīcās, kā tie komunicē ar ārstniecības personām. Lielākajā daļā slimnīcu šādu dokumentu nav. Mūsu biedrības skatījumā nebūtu pieļaujams, ka zāļu firmu pārstāvji slimnīcā tiekas ar ārstiem individuāli. Sanāksmēm vajadzētu būt kolektīvām, jo tad ir lielāka iespēja, ka būs arī kritiskie jautājumi. Šī joma nav sakārtota.

Jūsu biedrība ir starptautiskas organizācijas Health Action International, kas veicina racionālu zāļu lietošanu visā pasaulē, biedre. Sakiet, vai arī citur pasaulē cīņa pret pārlieku zāļu lietošanu, patērētāju maldināšanu un necaurspīdīgu zāļu biznesu ir nevalstisko organizāciju (NVO) iniciatīva? 

Ir ļoti dažādi. Virknē valstu, piemēram, Lielbritānijā, ir gan ļoti spēcīgas patērētāju tiesību aizsardzības organizācijas, gan valsts iestādes, kas monitorē zāļu tirgu.

Man bieži vaicā, kāpēc mēs to darām. Nenoliedzu, ka zāles ir vajadzīgas, tās palīdz izārstēt briesmīgas slimības. Taču nav pieļaujams agresīvs mārketings un medikalizācija. Ir skaidrs, ka daudzos gadījumos farmācijas firmu mārketinga plāns ir strādāt uz robežas starp atļauto un neatļauto, cik vien iespējams, jo reklāma, kas pārkāpj šos noteikumus, protams, ir iedarbīgāka. Tāpēc visu laiku ir vajadzīgs kaut kāds pretspēks, kas uztur šo līdzsvaru un neļauj robežas pārkāpt.