Jūsu pārstāvētās biedrības "Veselības projekti Latvijai" aprakstā ir teikts, ka pētāt un analizējat arī jautājumus, par kuriem citi runā nelabprāt. Vai varat iezīmēt dažus no tiem?
Politiķi runā nelabprāt par zāļu pieejamības jautājumiem, kuri šobrīd ir aktualizējušies visā pasaulē. Piemēram, kā veidojas zāļu cena? Zāļu ražotāji nelabprāt runā par zāļu reklāmu un balansēšanu uz robežas starp likumu un ētiku. Ir jautājumi, par kuriem nelabprāt runā mediķi, – par savu sadarbību ar zāļu ražotājiem, lai gan šajā ziņā pēdējos gados situācija Latvijā uzlabojas.
Kā ar pacientiem, kuri rezultātā patērē farmācijas nozares produktus, iespējams, pārāk lielos daudzumos?
Manuprāt, pacientiem bieži vien trūkst neatkarīgas informācijas, varbūt tādēļ viņi nerunā par daudzām problēmām un nemaz nezina, ka tām ir iespējami risinājumi.
Biedrība nesen īstenoja kampaņu "Kā nepārmaksāt par zālēm?". Tās laikā pacienti tika aicināti nekautrēties jautāt, vai izrakstītajām zālēm nav lētākas alternatīvas. Jūsuprāt, tā ir kautrība vai tomēr nezināšana, ka ir pieejamas ģenēriskās zāles, kas ir lētākas par oriģinālajām, bet kvalitātes ziņā līdzvērtīgas?
Es domāju, ka daudzi pacienti, it sevišķi gados vecāki cilvēki, nezina, ka šāda alternatīva ir pieejama. Dažkārt arī ārsti nepastāsta. Protams, ārstam ir tiesības ieteikt noteiktus medikamentus, taču ir daudz situāciju, kurās mediķis varētu informēt pacientu par to, ka konkrētajām zālēm ir pieejama arī lētāka alternatīva.
Kā ir ar farmaceita pienākumu piedāvāt lētākas zāles, ja ārsts receptē ir norādījis nepieciešamo zāļu aktīvo vielu?
Ārstam ir pienākums receptē norādīt zāļu aktīvo vielu kompensējamo zāļu sistēmas ietvaros. Šī kārtība vairāk vai mazāk strādā. Bet Latvijā pacienti par saviem līdzekļiem pērk ļoti daudz zāļu, kas nav iekļautas kompensējamo zāļu sarakstā. Attiecībā uz šīm zālēm ārstiem nav pienākuma receptē norādīt aktīvo vielu.
Tādā gadījumā receptē ir norādīts konkrēts medikaments, kam ir zināms ražotājs un cena. Ko šādā gadījumā var darīt pacients?
Pacientam noteikti vajadzētu prasīt gan ārstam, gan farmaceitam un interesēties, vai nav lētākas alternatīvas. Ja ārsts saka, ka, viņaprāt, jālieto oriģinālais preparāts, pavaicāt, kādi ir iemesli. Tam, protams, var būt pamatojums. Ja ārsts ir izrakstījis recepti un pacients nezina, vai tās ir oriģinālas zāles vai nepatentēts nosaukums, tad var aptiekā pavaicāt – farmaceits labprāt atbildēs un izskaidros.
Nereti pašus mediķus dzird sakām, ka viņi neuzticas ģenēriskajiem medikamentiem: vienām zālēm esot cits iepakojums, tāpēc tās ātrāk izgaro, citām izmantoti lētāki sāļi, citāds apvalks, netiekot pētītas krāsvielas un to ietekme uz zāļu aktīvo vielu.
Es neesmu farmaceite, bet uzticos profesionālu farmaceitu viedoklim un Zāļu valsts aģentūrai (ZVA). Gan farmaceiti, gan ZVA saka, ka Latvijā reģistrētie ģenēriskie medikamenti ir līdzvērtīgi oriģinālajiem. Protams, tas neizslēdz, ka var būt atsevišķu pacientu reakcijas. Taču, ja ir pamatotas aizdomas, ka ģenēriskās zāles ir izraisījušas blaknes, gan ārsta, gan pacienta pienākums ir par tām ziņot ZVA mājaslapā. Tā vietā, lai izteiktu vispārīgus apgalvojumus par to, ka patentbrīvie medikamenti nav efektīvi, ārstiem būtu jāziņo par katru no šiem atsevišķiem gadījumiem.
Latvijā tiešām pastāv diezgan daudz aizspriedumu par ģenēriskajām zālēm. Esam veikuši mediju analīzi, kura parādīja, ka arī ārsti pauž šādus aizspriedumus, kuriem nav pamatojuma zinātniskos pētījumos. Lielākais ieguvums no ģenēriskajiem medikamentiem kopumā ir to zemās izmaksas, jo to ražotājiem nav jāsedz ar zāļu patentēšanu un pētījumiem saistītie izdevumi, ko jau ir veicis oriģinālo zāļu izgatavotājs.
Kā veidojas augstās zāļu cenas? Cik pamatotas tās ir?
Tas ir ļoti aktuāls jautājums visā pasaulē. Pēdējo divu gadu laikā ir sagatavoti vairāki starptautiski nozīmīgi dokumenti. Viens no tiem ir ANO ģenerālsekretāra augsta līmeņa ziņojums par zāļu pieejamību1, kas tika izdots 2016. gada nogalē. Nupat, 2. martā, Eiropas Parlaments apstiprināja rezolūciju par iespējām uzlabot zāļu pieejamību.2 Abos dokumentos tiek ļoti daudz runāts par zāļu cenu veidošanos. Pēdējos gados ir bijuši vairāki skaļi gadījumi, piemēram, jaunās C hepatīta zāles, kuras ir ārkārtīgi dārgas un rada milzīgu slogu pat salīdzinoši turīgajām rietumvalstu veselības aprūpes sistēmām. Tāpēc rodas virkne jautājumu – cik pamatota ir augstā zāļu cena? Cik pamatota ir pastāvošā zāļu patentēšanas sistēma? Vai tā atbilst pacientu un sabiedrības interesēm? Es teiktu, ka šobrīd ir pavērsiena brīdis visā pasaulē, jo šiem jautājumiem sāk pievērst pastiprinātu uzmanību un visaugstākajā līmenī tiek meklēti jauni modeļi.
Ledus ir sakustējies, jo arī bagātās valstis vairs nespēj šīs zāles apmaksāt.
Jā, C hepatīts ir problēma, kur tas vadzis lūza. Pat tādas valstis kā Vācija un citas Rietumu bagātās valstis vairs nezina, ko darīt, jo parasti šāda veida zāles pacientiem tur tiek apmaksātas – tās ir dzīvību glābjošas, ārstējošas, ļoti efektīvas. Ja pat šīs valstis to īsti vairs nevar atļauties, tas liecina, ka kaut kas nav kārtībā pašā sadarbības modelī ar farmācijas industriju un ir jāmeklē risinājumi.
Par kādiem iespējamiem risinājumiem varētu būt runa?
Piemēram, viens no jautājumiem, par kuru tiek daudz spriests, ir publisko līdzekļu ieguldīšana zāļu pētniecībā, kas, iespējams, ļautu samazināt zāļu izmaksas. Tiek runāts par to, vai mainīt zāļu patentēšanas nosacījumus vai likt farmācijas industrijai skaidrāk parādīt, cik pamatoti ir t.s. R&D [Research and development - izpētes un attīstības] izdevumi, kuros dažkārt tiek iekļautas arī mārketinga izmaksas, kas galarezultātā ietekmē zāļu cenu. Jautājums ir par intelektuālā īpašuma regulējumu. Eiropas Parlamenta rezolūcijā ir norādīts, ka nepieciešams analizēt patentu sistēmas ietekmi uz zāļu pieejamību pacientiem.
Ir virkne jautājumu, kuriem būtu jāpievērš uzmanība arī mūsu Veselības ministrijai, piemēram, kā veidojas zāļu cenas dažādās valstīs. Šie dati ir slepeni. Neviena valsts nezina, cik otras valsts veselības aprūpe maksā par kādām noteiktām zālēm kompensējamo zāļu sistēmā. Iespējams, ka tur būtu jārod risinājums.
Tas jebkurā gadījumā būtu starptautisks risinājums.
Jā. Ir jau izskanējušas dažādas iespējas, piemēram, Baltijas valstis varētu apvienoties un veikt kopīgus zāļu iepirkumus un tā panākt zemāku cenu.
Runājot par C hepatīta zālēm, tiek minētas astronomiskas summas, 30-50 tūkstoši eiro par trīs mēnešu ārstēšanas kursu, tikmēr Indijā šos medikamentus ražo desmitiem reižu lētāk. Nesen izskanēja, ka arī Brazīlija varētu atteikties reģistrēt šo zāļu patentu. Kāpēc tur tas ir iespējams, bet šeit nav?
Tas nav tik vienkārši. Farmācijas kompānijas var vērsties tiesā, un tie ir gari un dārgi tiesvedības procesi. Problēma būtu jārisina ļoti augstā Eiropas Savienības līmenī.
Manuprāt, ir ļoti svarīgi, lai arī Latvijā Veselības ministrija un politiķi aktīvi tam pievēršas, it īpaši ņemot vērā Eiropas Parlamenta rezolūciju, kas mums nav juridiski saistoša, bet, no politiskā viedokļa raugoties, ir ļoti nozīmīga. Būtu naivi gaidīt, ka citas valstis mūsu vietā kaut ko atrisinās. Šobrīd ES ir atsevišķas valstis, kuras ļoti aktīvi risina šo diskusiju. Piemēram, Nīderlande, kas zāļu pieejamības problēmu izvirzīja savas prezidentūras laikā.
Biedrība pētījumā "Integrācijas struktūras un farmācijas nozare Latvijā" ir konstatējusi trūkumus regulējumā, kas neļauj pilnībā izsekot zāļu cenas veidošanās ceļam tepat Latvijā. Piemēram, atlaides, kuras lieltirgotāji saņem no ražotājiem vai aptiekas no lieltirgotājiem, ir konfidenciāla informācija un, iespējams, ne vienmēr atspoguļojas gala cenā.
Horizontālās un vertikālās integrācijas jautājumi Latvijā, manuprāt, ir ļoti sasāpējuši. Domāju, ka tā bija politiska kļūda pieļaut izveidot integrētās ķēdes, kurās aptiekas ir saistītas ar lieltirgotājiem un veidojas lieli aptieku tīkli. Droši vien būs kādi veselības ekonomisti, kas nepiekritīs, bet vismaz šobrīd es neredzu, kā tas kalpotu pacienta interesēm. Jo lielāka ķēde, jo lielāka iespēja padarīt procesu necaurspīdīgāku, izdevīgāku ražotājam, lieltirgotājam.
Viens no priekšnoteikumiem ir Farmācijas likumā ietvertā norma, kas pieļauj aptieku izveidot arī personām, kuras ir ieinteresētas zāļu izplatīšanā, piemēram, lieltirgotavas, ražotāji, ārstniecības personas.
Vēl viena liela problēma ir tā, ka vienam īpašniekam var piederēt ļoti daudzas aptiekas. Sekas šīm plašajām aptieku ķēdēm ir farmaceita profesionālās lomas zaudēšana un degradācija. Ja priekšplānā izvirzās komerciālas intereses, ir risks, ka farmaceits kļūst par vienkāršu pārdevēju. Piemēram, ja aptieka pieder zāļu lieltirgotājam, īpašnieks var izvirzīt farmaceitam prasību veicināt kādas noteiktas preces tirdzniecību. Ir dzirdēts, ka farmaceitam ir jāpiedāvā papildu prece, līdzīgi kā veikalā "Drogas" – pie kases tiek nolikts "dienas piedāvājums". Es ļoti ceru, ka šī prakse iet mazumā, jo tas nav farmaceita uzdevums. Farmaceits ir ļoti augsti izglītots speciālists ar plašām zināšanām veselības aprūpē, kam primāri būtu jāpalīdz pacientam, nevis jāstrādā kāda lieltirgotāja interesēs.
Nesen mediji atspoguļoja Lietuvas veselības ministra aicinājumu zāļu ražotājiem samazināt cenas, nepieminot to, ka pašu politiķu rokās ir padarīt regulējumu caurspīdīgāku. Arī Latvijā pirms vairāk nekā desmit gadiem bija asa diskusija par likuma grozījumiem, kas paredzēja, ka aptiekas var izveidot tikai farmaceiti. Tos Saeimā pieņēma, bet īsi pirms pārejas perioda beigām atcēla.
Tas ir jautājums par lobēšanu. Farmācijas industrija tam var atvēlēt milzīgus resursus. Skaidrs, ka tai ir milzīga ietekme arī likumdošanas procesā. Jautājums ir, kā valsts regulē lobēšanas procesu, cik spēcīgi ir ierēdņi, lai aizstāvētu sabiedrības intereses. Ne mazāk svarīga ir sabiedrisko organizāciju, jo īpaši pacientu tiesību organizāciju, iesaiste šajā procesā.
Lēmumu, kādas zāles izrakstīt pacientam, pieņem ārsts. Kādi ir riski ārsta sadarbībai ar farmācijas kompānijām – iespēja, ka ārsts vairāk izrakstīs konkrēta ražotāja zāles?
Jāsāk ar to, ka šāda sadarbība ir un būs. Ja tā ir caurredzama, mērena un ārsts apzinās riskus, es neredzu neko nosodāmu. Taču, ja tā sasniedz ļoti lielu apmēru, piemēram, Lielbritānijā bija gadījums, kad viens ārsts bija saņēmis atbalstu teju 100 tūkstošu mārciņu apjomā, ir pamats aizdomām par iespējamu ietekmi. Pasaulē ir pētījumi, kas parāda, ka sadarbība ar farmācijas industriju var ietekmēt ārstu lēmumus. Vai jebkura sadarbība? Domāju, ka nē. Aizbraucot uz vienu konferenci gadā, diezin vai ārsts kļūst ietekmēts.
Jāteic, ka liela loma ir pašām ārstniecības iestādēm. Ārzemēs ļoti daudzās slimnīcās ir definēta skaidra politika, cik liela apjoma un kāda veida atbalstu tajā strādājošs ārsts drīkst saņemt no farmācijas kompānijām. Latvijas institūcijām vēl ļoti liels darbs priekšā, lai šīs attiecības sakārtotu.
Kopš 2016. gada farmācijas kompānijām ir pienākums reizi gadā paziņot Veselības inspekcijai par sniegto materiālo vai cita veida atbalstu ārstniecības personām dalībai pasākumos ar profesionālu vai zinātnisku ievirzi, piemēram, starptautiskās konferencēs. Kā vērtējat šo regulējumu?
Esam viena no retajām Eiropas valstīm, kur šāds regulējums ir ieviests valsts līmenī. Daudzviet caurredzamība tiek nodrošināta tikai industrijas iekšienē, ievērojot pašregulācijas prasības, taču tai ir vairāki trūkumi. Piemēram, tā attiecas tikai uz kompānijām, kuras ir iesaistītas kādā organizācijā. Tādēļ ir ļoti apsveicami, ka Latvijā ir ieviests šāds regulējums. Tas liek arī pašiem ārstiem pārvērtēt savas attiecības ar farmācijas industriju. Pagājušajā gadā pirmo reizi dati tika arī iesniegti, bet uzreiz atklājās vairākas problēmas. Pirmkārt, nevienam nav pārliecības, ka šādus datus iesniedza visi, kam tas būtu jādara.
Kā tas ir iespējams?
Tāpēc, ka noteikumos3 ir rakstīts, ka datus iesniedz zāļu reģistrācijas apliecības īpašnieki, ja viņi ir snieguši atbalstu. Veselības inspekcijai trūkst resursu pārbaudīt, vai tiešām visi atbalsta sniedzēji, kam būtu jāiesniedz informācija, to ir izdarījuši. Tāpēc šobrīd ir diskusija par grozījumiem, kas noteiks pienākumu ziņot visiem, arī tām farmācijas firmām, kuras atbalstu ārstniecības personām nav sniegušas.
Otra problēma ir veids, kādā šī informācija tika iesniegta. Piemēram, 2016. gadā tās bija ieskenētas Excel tabulas pdf formātā, kas apgrūtina meklēšanas funkciju un iespēju datus apkopot. Dažu komersantu iesniegtajos dokumentos bija izmantots teju nesalasāms fonts. Veselības inspekcijas mājaslapā šīs atskaites ir pieejamas.
Vai tas tiek darīts ar nolūku, lai apgrūtinātu iespēju datus apkopot un pētīt?
Mēs sadarbojamies ar citu valstu pētniekiem, un šāda problēma pastāv gandrīz visur. Ja likumā nav skaidri noteikts, ka dati jāiesniedz atvērto datu formā, lai tos varētu elektroniski apstrādāt, komersanti izmanto iespēju un iesniedz neapstrādājamā formātā. Tas nav aizliegts, taču MK noteikumu grozījumu projektā, pie kura šobrīd Veselības ministrija un Veselības inspekcija strādā, paredzēta prasība informāciju iesniegt atvērto datu formātā. Faktiski jau šobrīd nav šķēršļu to darīt, bet tas atkarīgs no komersantu labās gribas nākt pretī sabiedrības interesēm.
Turklāt mediķu sadarbība ar zāļu ražotājiem nebūt nav vienīgā problēma. Milzīgs ietekmes lauks ir medicīniskās ierīces un uztura bagātinātāji, uz kuriem regulējums par ziņošanu neattiecas.
Ir virkne medicīnisku ierīču, kuras cilvēki lieto kā zāles, piemēram, pret gremošanas traucējumiem, vēdera uzpūšanos.
Dažādi deguna aerosoli, piemēram. Cilvēkam no malas nekad neienāktu prātā, ka tās nav reģistrētas kā zāles, bet kā ierīce. Taču tie ir atsevišķi gadījumi. Slimnīcās un ārstu praksēs lieto ļoti daudz medicīnisko ierīču, un, protams, ražotājiem ir interese dažādos veidos ietekmēt to izvēli. Tādēļ ir ļoti svarīgi uzrādīt arī šos maksājumus.
Kāda varētu būt motivācija reģistrēt zāles kā medicīniskas ierīces?
Visticamāk – reklāma, jo medicīniskām ierīcēm tā netiek regulēta.
Runājot par zāļu reklāmu, piemēram, Rīgas ielās brauc "Ibumetīna tramvajs". Šis pretsāpju līdzeklis nebūt nav tik nekaitīgs. Cik tas ir pieņemami?
Latvijā var reklamēt tikai bezrecepšu zāles. Manuprāt, tas tā arī varētu palikt, bet katram no mums būtu jāsaprot, ka reklāmas mērķis ir panākt, lai mēs kaut ko nopērkam, bieži vien izmantojot emocionāli ietekmējošus paņēmienus. Vienmēr ir jāuzdod jautājums – vai man tiešām tas ir vajadzīgs? Līdz ar to jautājums ir par sabiedrības kritisko domāšanu. Tā būtu jāattīsta. Tāpat ir jāveicina dialogs starp pacientu un ārstu. Pacientam ir jāinformē savs ārsts, kādas zāles un uztura bagātinātājus viņš lieto. Nedrīkst to darīt vieglprātīgi. Tāpat ārstam ir jāzina, kādu zāļu "kokteili" pacients uzņem, vai zālēm neveidojas nevēlama mijiedarbība utt.
Raugoties, kā vecmāmiņa ēd neskaitāmas tabletes, nav pārliecības, ka tas viss tiešām ir nepieciešams.
Tāpēc ir jārunā par reklāmas ietekmi un par to, ko vecmāmiņa pati sev nopērk. Veselība ir ļoti jūtīga tēma, ar kuru viegli manipulēt, bet Latvijā tiešām vajadzētu pētījumus par polifarmāciju, sevišķi senioru vidū. Tas ir lauks, kur ļoti daudz ko var darīt.
Viena no biedrības aktivitātēm ir bezrecepšu zāļu un uztura bagātinātāju reklāmas monitorings. Kādas ir tendences?
Jāteic, ka bezrecepšu zāļu reklāmas jomā situācija kopš mūsu iepriekšējās sarunas ir uzlabojusies [intervija LV portālam "Zāļu reklāma: spožums vai posts?" tika publicēta 2014. gada 4. augustā]. Toreiz ārsti vēl mēdza piedalīties un reklamēt zāles dažādos televīzijas rīta raidījumos. Pateicoties Latvijas Ārstu biedrībai un Farmaceitu biedrībai, šādu gadījumu skaits ir ļoti samazinājies. Tas, bez šaubām, ir uzlabojums. Taču zāļu ražotāji, reklamējot savus produktus, arvien sliecas balansēt uz robežas. Piemēram, ja ir noteikts, ka veselības aprūpes speciālists nedrīkst reklamēt zāles, baltā virsvalkā tiks ieģērbta jebkura cita persona, kas nav nedz ārsts, nedz farmaceits, bet pēc tāda izskatās. Joprojām diskutabls ir jautājums, kas ir sabiedrībā pazīstama persona [sabiedrībā zināmas personas nedrīkst izmantot zāļu reklāmā, red. piez.]. Tāpat arī – ko nozīmē reklāma, kas piesaista bērnu uzmanību? Kur ir tā robeža?
Piemēram, bija gadījums, kad zāles tika reklamētas ar multfilmas palīdzību. Mēs vērsāmies Veselības inspekcijā ar lūgumu izvērtēt tā atbilstību noteikumiem. Rezultātā reklāmas beigās tika pievienots vēl viens rūķītis, kas aicināja sargāt zāles no bērniem. Mūsuprāt, tas pēc būtības nemainīja to, ka multfilma ar pasaku tēliem ir vērsta uz bērnu uzmanības piesaistīšanu, kas zāļu gadījumā ir ļoti bīstami. Bērnam var rasties priekšstats, ka zāles ir pielīdzināmas konfektēm, un gribēsies tās apēst.
Aptiekās redzamā vietā izlikti vitamīni – želejkonfektes ar krāsainiem multfilmu varoņiem.
Uztura bagātinātāju reklāmu nav aizliegts vērst uz bērniem. Bija pat gadījums, kad uztura bagātinātāju reklāma tika ievietota skolēnu dienasgrāmatā. Mēs toreiz rakstiskā vēstulē aicinājām Reklāmas asociāciju ētikas kodeksā ieviest normu nevērst uztura bagātinātāju reklāmu uz bērniem, bet viņi nepiekrita šādam ierobežojumam.
Manuprāt, ja reklāmas mērķis ir panākt, lai bērns, nonākot aptiekā, ierauga zāles vai uztura bagātinātāju ar pasakas tēlu no reklāmas un lūdz mammai vai tētim to nopirkt, tas ir primitīvi un absolūti neētiski.
1Report of the United Nations Secretary-General’s high-level Panel on Access to Medicines.
2Eiropas Parlamenta 2017. gada 2. marta rezolūcija par ES iespējām uzlabot zāļu pieejamību.
3Ministru kabineta noteikumi Nr. 378 "Zāļu reklamēšanas kārtība un kārtība, kādā zāļu ražotājs ir tiesīgs nodot ārstiem bezmaksas zāļu paraugus".
