Gada sākumā publicētais Valsts kontroles revīzijas ziņojums par situāciju rehabilitācijas jomā ir gana skarbs.1 Kā to vērtējat?
Labi, ka tāds ziņojums ir tapis, taču tas ataino situāciju, kāda tā bija 2014.–2016. gadā. Tāpēc zināmā mērā uz to skatos kā vēsturisku faktu apkopojumu, jo ļoti daudz kas ir mainījies. Latvijā pēdējos divos gados rehabilitācijas jomā ir sperti milzu soļi uz priekšu. Tāpēc manā skatījumā ziņojumā nav attēlota aktuālā situācija.
Vai situācija ir uzlabojusies?
Nenoliedzami! Pirmkārt, lai arī nedaudz, bet tomēr ir lielāks finansējuma apjoms. Otrkārt, ir daudz paveikts, lai sakārtotu sistēmu. Protams, problēmu joprojām netrūkst, taču ir jūtamas pārmaiņas. Vismaz vairs nav jāskaidro, kas ir rehabilitācija, un jāpierāda tās nepieciešamība.
Ar lielu optimismu raugos uz Nacionālā veselības dienesta gatavoto rehabilitācijas pakalpojumu sniedzēju atlasi jeb stratēģisko iepirkumu rehabilitācijas jomā, kas noslēgsies 1. aprīlī. Ceru, ka tas varētu būt ceļš uz pakalpojumu sakārtošanu, kas ļautu nākotnē precizēt datus par vajadzīgo rehabilitācijas pakalpojuma apjomu un tam nepieciešamajiem resursiem, sniegt pakalpojumus pēc vienotiem algoritmiem, noteikt skaidru pacienta ceļu līdz pakalpojuma saņemšanai un risināt daudz citu jautājumu.
Līdz šim nekas tāds nav ticis darīts. Tas nav vienkārši, jo rehabilitācijā ir dažādas iespējas, raugoties gan no laika aspekta – akūta, subakūta un ilgtermiņa –, gan no pakalpojuma veida – monoprofesionāls un multidisciplinārs pakalpojums, rehabilitācija ambulatori, dienas stacionārā, stacionārā vai mājās. Tādējādi ir dažādi rehabilitācijas pakalpojumu veidi, katram no tiem ir nianses, atšķirības. Stratēģiskais iepirkums ir mēģinājums to visu sakārtot vienā loģiskā un pēctecīgā sistēmā. Ļoti ceru, ka tas izdosies.
Vienā no Valsts kontroles atzinumiem norādīts, ka, neskatoties uz finansējuma pieaugumu rehabilitācijai pēdējos gados, to neizjūt nedz ārstniecības iestādes, nedz pacienti, gaidīšanas rindas uz pakalpojumiem nesamazinās. Kāds ir jūsu viedoklis?
Situācija ir ļoti sarežģīta, bet jāapzinās, ka finansējums nekad nebūs pietiekams. Vajadzība pēc rehabilitācijas strauji pieaug. Tam ir vairāki iemesli. Pirmkārt, pagarinās cilvēka dzīves ilgums. Tāpat pieaug iedzīvotāju prasības pret dzīves kvalitāti. Mainās sabiedrības attieksme pret novecošanos. Ja agrāk slimi cilvēki sēdēja mājās, tad šodien arvien vairāk cilvēku, neraugoties uz cienījamu vecumu vai sarežģītiem funkcionēšanas traucējumiem, vēlas dzīvot pēc iespējas pilnvērtīgi. Trešais, ne mazāk svarīgs, faktors ir straujā medicīnas attīstība, kas ļauj izglābt un pat izārstēt cilvēkus, kuri agrāk būtu aizgājuši bojā. Mūsdienās šie pacienti saņem rehabilitāciju.
Vai mainās arī izpratne par rehabilitācijas nozīmi un vietu veselības aprūpes sistēmā?
Kā norādīts arī Valsts kontroles ziņojumā, sabiedrības interesēs ir, ka cilvēks darbspējīgā vecumā pēc iespējas ātrāk atgriežas darbā. Taču ir svarīgi piebilst, ka rehabilitācija ir vajadzīga arī pacientiem, kuri neatkarīgā dzīvē un darbā nekad neatgriezīsies.
Viens no rehabilitācijas galvenajiem mērķiem, manuprāt, ir palīdzēt cilvēkam atgriezt dzīves garšu un prieku. Ja izdodas panākt, ka pacients ar smagiem funkcionēšanas traucējumiem, piemēram, mākslīgo plaušu ventilācijas aparātu, ir spējīgs kaut ko izdarīt gultas vai istabas robežās vai pat sēdēt ratiņkrēslā un pārvietoties, tā, pirmkārt, ir liela uzvara pašam cilvēkam. Tas ir ieguvums arī tuviniekiem, kuri varēs vairāk laika veltīt sev un darbam, nevis 24/7 režīmā kopt uz gultas guļošo. Pēc smagas traumas cilvēkam, nokļūstot ratiņkrēslā, nebūtu jāveģetē ierobežotā telpā. Šis cilvēks var dzīvot, strādāt, mācīties, saprast, kas viņam patīk, un to darīt. Ja tas izdodas, tas ir brīnišķīgi un rehabilitācijai ir bijusi jēga! Pretējā gadījumā – kāpēc gan ieguldīt naudu dārgās aparatūrās un operācijās, lai glābtu dzīvības?
Tāpēc medicīniskā rehabilitācija ir absolūti nepieciešama veselības aprūpes daļa, kas palīdz uzlabot dzīves kvalitāti ilgtermiņā. Piemēram, ir pētījumi, ka pēc akūta miokarda infarkta kardioloģiskā rehabilitācija par 20–30% palielina iespēju, ka pacients turpinās pilnvērtīgi dzīvot. Ar medikamentiem vien to nav iespējams nodrošināt.
Valsts kontrole norāda uz izpratnes trūkumu, priekšstatiem, ka rehabilitācija ir pārlieku dārga, elitāra atpūta, kas, daudzuprāt, nav prioritāte.
Protams, medicīniskā rehabilitācija nav tikai pavingrošana un plunčāšanās baseinā. To nevajadzētu jaukt ar atpūtu kūrortā. Daļai pacientu rehabilitācija ir jāveic visu mūžu. Tas ir vienmuļš, nogurdinošs un grūts process. Rehabilitācija ir dārga tādēļ, ka nepieciešams ļoti liels labi izglītotu un profesionālu cilvēkresursu ieguldījums, tas lielā mērā ir roku darbs.
Lai sasniegtu rehabilitācijas mērķus kompleksu funkcionēšanas traucējumu gadījumos, rehabilitācijā visefektīvāk ir izmantot multidisciplināru komandu fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta vadībā. Fizioterapeits palīdzēs attīstīt fiziskās kustības, ergoterapeits – roku kustības un ikdienas aktivitātes, piemēram, spēju pašam apģērbties, tualetē veikt nepieciešamās darbības, tīrīt zobus. Arī šeit, Vaivaros, ir pieejamas telpas un ierīces, kurās pacienti atjauno ikdienā nepieciešamās prasmes, piemēram, uzcept olu, uzvārīt kafiju, iesēsties automašīnā.
Aptuveni trešajai daļai insulta pacientu ir nepieciešams audiologopēds, kas māca runāt, komunicēt ar pasauli, palīdz novērst rīšanas traucējumus. Ir pacienti, kuri, iespējams, nekad nesazināsies ar balss palīdzību, tāpēc ir pieejamas dažādas alternatīvas komunikācijas iespējas, izmantojot tehnoloģijas, tai skaitā datorprogrammas.
Darba netrūkst uztura speciālistam. Piemēram, lielai daļai kardioloģijas pacientu nepieciešami uztura ierobežojumi sakarā ar adipozitāti un paaugstinātu lipīdu līmeni. Vienlaikus ir pretējas situācijas, piemēram, onkoloģijas pacientiem, gluži otrādi, nepieciešams pilnvērtīgs, kalorijām bagāts uzturs, lai saglabātu ķermeņa masu. Pacientiem ar izgulējumiem ir vajadzīgas papildu olbaltumvielas. Tehniskais ortopēds rada protēzes pēc amputācijām. Insulta un galvas traumu pacientiem tiek veidotas ortozes – specifiskas palīgierīces, kuras palīdz saglabāt noteiktas ķermeņa funkcijas.
Ir mākslas terapeiti, kuri ar dažādām mūzikas un mākslas metodēm palīdz cilvēkiem atbrīvoties, kļūt drošākiem un mācīties kustības, piemēram, caur deju. Tā, protams, ir “odziņa” rehabilitācijas procesā. Tāpat kā reitterapija, kas, protams, nav pirmā nepieciešamība, bet papildu terapija, piemēram, bērniem ar cerebrālo trieku. Jājot uz siltā zirga, bērns gūst ne tikai emocionālu labumu. Lai noturētos uz zirga, ir jābūt gana stipriem muskuļiem.
Tādējādi, no vienas puses, ir jāpiekrīt, ka medicīniskā rehabilitācija ir dārga, taču tai nav nekāda sakara ar elitāru atpūtu.
Kā vērtējat ziņojumā pausto secinājumu par ģimenes ārstu nepietiekamo izpratni par savlaicīgas rehabilitācijas nepieciešamību? Kā viens no argumentiem tiek minēts nelielais pacientu skaits (ap 100 gadā), kam tiek noteikts prognozējamās invaliditātes statuss. Jāpiebilst, ka tas paredz tiesības plānveida rehabilitācijas pakalpojumus saņemt paātrinātā kārtībā.
Tam es pilnībā negribētu piekrist, jo, manuprāt, ģimenes ārsti izprot rehabilitācijas nozīmi. Vairāk ir jārunā par pakalpojumu pieejamību. Ja daudzmaz ir sakārtota pacienta iespēja nonākt stacionārā subakūtā rehabilitācijā pēc smagas traumas vai insulta, tad nav nodrošināta pieejamība daudziem ambulatorajiem pakalpojumiem un mājas rehabilitācijai reģionos.
Protams, nacionālajā rehabilitācijas centrā “Vaivari” cenšamies nodrošināt plānveida rehabilitācijas pakalpojumu pacientiem ar prognozējamās invaliditātes statusu 15 dienu laikā, kā to paredz MK noteikumi. Diemžēl kopējais pakalpojumu apjoms no tā nemainās, tikmēr cilvēkiem, kam nav šāda statusa, gaidīšanas rinda pagarinās. Ja kādam ir legālas tiesības apiet rindu, tad būtu jānodrošina attiecīgs papildu finansējums.
Otra lieta, naudas, protams, ir daudz par maz, bet, lai apgūtu pieejamo finansējumu, arī ir vajadzīgi speciālisti. Valstī, īpaši reģionos, katastrofāli trūkst fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārstu, ergoterapeitu, audiologopēdu. Kāpēc viņu trūkst? Tas ir fiziski un intelektuāli smags darbs. Pie tāda atalgojuma, kādu piedāvā valsts sistēmā strādājošajiem, cilvēki izdeg un atrod citu darbu.
Vai atalgojuma situācija uzlabojas? Piemēram, Latvijas Ārstu biedrība ir paudusi viedokli, ka palielinājums neatbilst tam, ko solījusi Veselības ministrija. Kam taisnība?
Palielinājums ir, bet tas ir pārāk mazs, pārāk lēns, daļa no plānotā finansējuma jānovirza virsstundu un nakts dežūru samaksai. Solītais 20% algu palielinājums nebūt nenozīmē, ka ikvienai ārstniecības personai alga pieaugs par šādu summu. Ārstniecības iestāžu vadībai ir jāskaidro darbiniekiem, kādēļ solījumi jau atkal nesaskan ar realitāti. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc tik grūti ir atrast medicīnas māsas un māsu palīgus, bez kuriem nav iedomājama pacientu aprūpes nodrošināšana.
Bet, atgriežoties pie iepriekšējā jautājuma, vai, jūsuprāt, tas nebūtu pareizais virziens – pēc iespējas agrīna rehabilitācija cilvēkiem ar prognozējamu invaliditāti?
Jā. Tomēr gribētu teikt, ka situācijas ir ļoti dažādas. Insults vai smaga trauma var piemeklēt arī pacientu, kurš ir pilnīgi vesels, sporto, strādā atbildīgu darbu, nesmēķē un nelieto alkoholu. Viņam nebūs šī prognozējamās invaliditātes statusa, kuru piešķir VDEĀK2 pēc ilgākas darba nespējas, līdz ar to uz rehabilitāciju, iespējams, būs jāgaida ilgāk. Tāpēc būtu jāvērtē katra pacienta vajadzības un rehabilitācijā individuāli sasniedzamie mērķi.
Šie jautājumi nav viegli un ērti, taču mums ir jābūt godīgiem. Ikvienam pacientam ir tiesības saņemt adekvātu medicīnisko palīdzību, tai skaitā rehabilitāciju. Taču, manuprāt, valstī būtu skaidri jādefinē, līdz kādam vecumam tiek nodrošināta intensīva, visaptveroša rehabilitācija un no kāda vecuma – mazāk intensīva, funkciju uzturoša. Nav šaubu, dzīves kvalitāte ir svarīga arī 80 un 90 gados, tomēr valstij būtu vairāk jāiegulda 30–50 gadus vecu cilvēku rehabilitācijā. Šāda pieeja ir, piemēram, Somijā, kur vecāka gadagājuma cilvēkiem tiek nodrošināta mazāk intensīva rehabilitācija, vairāk iesaistot pašvaldību sociālos dienestus, kas atrodas tuvāk dzīvesvietai. Mērķis nav norakstīt cilvēku jau 70–75 gadu vecumā. Nē! Būtība ir citur – ja mērķis nav atgriezt cilvēku darbā, bet labā, kvalitatīvā sadzīvē, ir nepieciešami pilnīgi citi resursi un rehabilitācijas taktika.
Nacionālais rehabilitācijas centrs “Vaivari” ir vienīgā 5. līmeņa stacionārā iestāde Latvijā ar specializāciju rehabilitācijā, kur nonāk vissarežģītākie pacienti. Kā pēdējos gados attīstījušās rehabilitācijas iespējas palīdzēt šiem pacientiem?
Nacionālajā rehabilitācijas centrā ir izdevies attīstīt rehabilitāciju augstā Eiropas līmenī. Esam ieviesuši 23, trīs no tām starptautiski akreditētas, stacionārās rehabilitācijas programmas. Šopavasar esam paredzējuši pabeigt remontdarbus centra 6. un 7. stāvā, lai visas palātas būtu pielāgotas un ērtas pacientiem ar funkcionēšanas traucējumiem. Pēdējos gados beidzot ir izdevies “apbruņoties” arī ar tehnoloģijām, tai skaitā dārgām robottehnoloģijām. Savā ziņā šī ir kā laimes saliņa problēmu jūrā, bet diemžēl viens nacionālais centrs neizglābs visus. Vaivaros būtu jānonāk pacientiem ar sarežģītiem funkcionēšanas traucējumiem, piemēram, mugurkaula bojājumiem, galvas traumām, politraumu, pēc amputācijām u. c., lai saņemtu rehabilitāciju specializētās rehabilitācijas programmās.
Viens no iemesliem, kāpēc ar cerībām raugos uz stratēģisko iepirkumu un jauno kārtību, kas noteikta Nacionālā veselības dienesta plānos, – tā paredz, ka akūtā rehabilitācija tiks papildus apmaksāta visās slimnīcās, savukārt visas universitātes un arī reģionālās slimnīcas varēs saņemt finansējumu subakūtai stacionārai rehabilitācijai, piemēram, pacientiem uzreiz pēc infarkta, insulta vai traumas, vēl atrodoties stacionārā. Tā ir vēl viena pozitīva ziņa, jo līdz šim ārstniecības iestādes par akūto pacientu rehabilitāciju nesaņēma finansējumu. Piemēram, ja pacients pēc sarežģītas operācijas otrā vai trešajā dienā tiek celts kājās un mācīts staigāt, iestāde par to nesaņēma papildu samaksu.
Svarīgi piebilst, ka, lai šāda attīstība būtu iespējama, ir nepieciešams pārskatīt pakalpojumu tarifus, kas nav būtiski mainījušies teju 20 gadus. Prasības un pielietotās tehnoloģijas, līdz ar to pats rehabilitācijas pakalpojums, šajā laikā ir ievērojami mainījušās. Šobrīd Nacionālais veselības dienests sadarbībā ar Nacionālo rehabilitācijas centru un nevalstiskajām profesionālajām organizācijām intensīvi strādā pie tarifu pārskatīšanas, lai definētu, ko rehabilitācijas pakalpojums ietver un kādas ir tā izmaksas.
Ceru, ka šis darbs tiks novērtēts un pēc tarifu pārskatīšanas slimnīcas varēs daudz plašāk izvērst rehabilitācijas pakalpojumus arī citiem pacientiem, kuriem tas ir nepieciešams.
Minējāt, ka Vaivaru rehabilitācijas centrs ir iegādājies robottehnoloģijas. Kādas iespējas tās sniedz – vai pacienti un speciālisti ir atvērti jaunām metodēm?
Iespējams, vecāka gadagājuma cilvēkiem tehnoloģiju pasaule ir svešāka, taču, vērojot, ar kādu aizrautību pacienti iesaistās šajās virtuālajās spēlēs, kā septiņdesmitgadīgs pacients lasa virtuālos ābolus, brauc ar sporta mašīnu un tādā veidā trenē savu ķermeni un attīsta robottehnoloģijas asistētas kustības, ieguvums ir acīmredzams. Ar tehnoloģiju palīdzību mēs varam intensificēt rehabilitācijas procesu un precīzāk noteikt pacientam veicamās kustības un uzdevumus, kā arī ievērojami atvieglot personāla ikdienas darbu.
Taču jāteic, ka kopumā ir ļoti maz informācijas par mūsdienu rehabilitācijas iespējām un sasniegumiem citu specialitāšu ārstu vidū. Lasot Valsts kontroles ziņojumu, secinu, ka ir nepieciešama informācijas apmaiņa gan par to, kādi ir palīglīdzekļi, tehnoloģijas, gan to, kā pacienti nonāk līdz rehabilitācijas pakalpojumiem.
Latvijas valsts daudz ko finansē, mums ir brīnišķīgi profesionāļi un tehnoloģijas, bet pacientam ir vajadzīgs teju individuāls gids, lai šajā sarežģītajā ceļā orientētos un līdz vajadzīgajam pakalpojumam nonāktu.
Vai redzat, kā vienkāršot šo sistēmu?
Viens no veidiem, kā padarīt rehabilitāciju saprotamāku gan pacientiem, gan speciālistiem, ir veidot specifiskas rehabilitācijas programmas. Pacientiem ar dažādiem funkcionēšanas traucējumiem ir nepieciešams atšķirīgs rehabilitācijas pakalpojuma veids un apjoms. Vaivaros jau esam izveidojuši specializētas stacionārās programmas, tagad strādājam pie ambulatorajām.
Ko tas nozīmē?
Piemēram, ja cilvēkam ir kardioloģiska saslimšana, ārsts zina, kur šādu pacientu virzīt tālāk, savukārt pacients zina, kur zvanīt, lai pieteiktos konkrētai ambulatorai kardioloģiskās rehabilitācijas programmai. Tas nozīmē, ka programmā ir skaidri noteikts, kādas rehabilitācijas tehnoloģijas pacients, ņemot vērā individuālās vajadzības, varēs saņemt, ir zināmi kritēriji, kādiem jābūt izmeklējumiem, dokumentiem u. tml. Šādi būtu nepieciešams attīstīt arī citas ambulatorās programmas, piemēram, pulmonoloģiskās, onkoloģiskās, lai nav tā, ka visi dara visu kaut kā pa savam, kā tas ir šobrīd, kad tiek piešķirtas tā sauktās kvotas, nemaz nezinot, kādas iestādē ir iespējas attiecīgo pakalpojumu sniegt.
To varētu salīdzināt ar mēģinājumu iegādāties būvmateriālus pārtikas veikalā. Sadrumstalotā sistēma neļauj izmantot ierobežotos resursus racionāli un saprotami.
Nozares profesionāļi gadiem ilgi ir runājuši, ka rehabilitācija ir svarīga veselības aprūpes sastāvdaļa, kurai nav pievērsta pietiekama uzmanība. Šobrīd ir sajūta, ka beidzot esam sadzirdēti. Protams, tas nenozīmē, kas viss tūlīt būs atrisināts un rehabilitācijas pakalpojumi būs pieejami uzreiz visiem, kam tas ir vajadzīgs. Līdz tam vēl tāls ceļš ejams, bet ir izvēlēts pareizais virziens. Rehabilitācijai ir jābūt savlaicīgai, pēctecīgai un efektīvai, lai tad, kad atgadās smaga saslimšana vai trauma, ikviens pacients, neraugoties uz statusu vai ienākumiem, būtu drošs, ka tiks sniegta vislabākā iespējamā palīdzība īstajā laikā un vietā, bet nozarē strādājošie speciālisti justos lepni un gandarīti par iespēju strādāt ne tikai interesantā, bet arī valstiski novērtētā nozarē.
1 Latvijas Republikas Valsts kontrole. Vai medicīniskā rehabilitācija tiek sniegta pacientiem, kam tā ir vajadzīga, un pareizajā laikā? Revīzijas ziņojums. 2018.
2 Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisija.
