Es, stādamies ārsta amatā...

Veselības aprūpes sistēmai pārmet cilvēciskas attieksmes deficītu pret pacientu, ko bieži saista ar ētikas problēmām medicīnā. Kā jūs raksturotu sabiedrības un veselības aprūpes sistēmas attiecības? Kādas tendences, jūsuprāt, šajā jomā vērojamas?   

Jautājums par ētiku medicīnā ir jautājums par vērtībām sabiedrībā. Vārds "ētika", atvasinot no grieķu ēthos, savā dziļākā būtībā nozīmē – paradums, paraža. Pirms runājam par attiecībām starp ārstu un pacientu, neizbēgami nākas skart jautājumu par attiecībām starp sabiedrību un ārstu.

Savas vērtības neesam sakārtojuši. Neesam atzinuši, ka veselība un līdz ar to arī cilvēki, kuri palīdz mums to uzturēt vai uzlabot, ir vērtība. Sabiedrība veselību, tāpat kā izglītību, savā vērtību skalā ir nolikusi ļoti zemā vietā. Algas lielums, kas noteikts dažādām profesijām, ir tiešs vēstījums par to, kā sabiedrība novērtē tajās strādājošo darba vērtību.

Medicīnas studentiem piemīt ļoti izteikta vēlme strādāt labi, augstā profesionālā līmenī, tas nozīmē – arī ētiski augstā līmenī. Viņi mācās vismaz desmit gadus no agra rīta līdz vēlam vakaram, mācās daudz un godprātīgi. Un tad pienāk brīdis, kad viņi saņem pirmo atalgojumu no sabiedrības, ko gudrs cilvēks nevar nenovērtēt. Tie daži simti eiro, ko septītajā, astotajā un devītajā studiju gadā saņem ārsts rezidents, ir ārkārtīgi devalvējoši attiecībā uz turpmāko ārsta darbu.

Sabiedrības un ārsta attiecības var raksturot kā situāciju, kad baļķi savā acī nesaskata, bet skabargu otra acī redz. Proti, sabiedrība no ārstiem prasa lielāku ētiku, nekā pati attiecībā uz viņiem spēj apliecināt.  Ārsti ir ielikti neētiskā situācijā, kurā no viņiem vienlaikus prasa būt ļoti ētiskiem.

Zemais mediķa atalgojums Latvijā nav nekāds noslēpums. Topošie medicīnas studenti taču ar to rēķinās...

 Nē, tā nav! Ko gan 18 gadu vecumā zina no reālajām dzīves problēmām!? Un viņiem tas arī nav jāzina, šajā vecumā cilvēkiem ir sapņi, ideāli, ko viņi cenšas piepildīt, apgūstot attiecīgas zināšanas. Medicīnā tas nozīmē sešus gadus intensīvu un godprātīgu studiju plus četrus līdz sešus gadus rezidentūrā. Kad jaunais ārsts, kurš sevis izglītošanai veltījis krietni vairāk laika un pūļu, nekā daudzi viņa vidusskolas klasesbiedri, izvēloties citas profesijas, nonāk situācijā, kad atalgojums neļauj uzturēt sevi un ģimeni. Viņš ieslīgst dziļā emocionālā krīzē. Daudzi tādā brīdī ir teikuši: ja es tolaik zinātu, kādā stāvoklī nonākšu, nudien nezinu, vai būtu izvēlējies šīs studijas.

Medicīnas students daudzus gadus ir mācījies, lai būtu labs ārsts, bet nav mācījies, lai būtu nabadzīgs cilvēks; viņam liekas neaptverami, ka tikai dažus simtus kilometru uz rietumiem nevienam pat prātā neienāk, ka šāds darbs varētu tikt nenovērtēts ar tam atbilstošu atalgojumu un sabiedrības attieksmi.  Pēdējo gadu pieredze liecina: līdz pat trešdaļai studentu, pabeidzot sesto kursu, Latviju pamet. Tās ir sekas sabiedrības neētiskai attieksmei pret mediķiem. 

Vai var secināt, ka sabiedrība rada ārstu – mizantropu paaudzi?

Tā teikt būtu pārspīlēti, bet no sabiedrības ir atkarīgs, ar kādu ētisko uzstādījumu ārsts savu darbu sāks. Ja sabiedrība, nosakot pat ārstam tik neadekvāti zemu atalgojumu, ir viņu devalvējusi, nav loģiski no viņa prasīt augsti ētisku attieksmi.

Kādā mērā un vai vispār samaksas apmērs ārstam ir saistāms ar pakalpojuma kvalitāti?

Igaunijā minimālā alga, ko saņem vēl tikai rezidentūrā studējošs ārsts, ir 1200 eiro mēnesī. Ja Latvijā ārsts, kurš studē, saņemtu tikpat, bet ārsts ar pieredzi – vēl vairāk, mums acīmredzot vispār nevajadzētu skart jautājumu par to, vai atalgojums ir saistāms ar pakalpojuma kvalitāti. Proti, atbilstošs atalgojums, kas tādējādi paustu sabiedrības pozitīvu attieksmi pret ārsta darbu, pats par sevi mudinātu viņu strādāt labi.

Pasaules ārstu medicīnas ētikas rokasgrāmata, kuru akceptē arī Latvijas ārsti, saka, ka mūsdienās ārsts vairs nav viens pret vienu savās attiecībās ar pacientu kā Hipokrāta laikos, ka ārsts no medicīnas ētikas viedokļa vairs nav atbildīgs galvenokārt pacienta priekšā. Mūsdienu medicīnas ētikas nostādnes ārstam prasa uzņemties atbildību un būt ētiskam arī attiecībā pret sabiedrību kopumā. Piemēram, ja ārsts pamana, ka pacients ar vienām un tām pašām sūdzībām vēršas pie dažādiem ārstiem, un tie nozīmē vienas un tās pašas diagnostiskās procedūras, tad ārsts, gādājot par sabiedrības kopējā veselības aprūpes budžeta lietderīgu izlietojumu, ziņo savai vadībai, lai šādu situāciju novērstu. Savā būtībā ārsta darbs ietver laba darīšanu visai sabiedrībai. Rūpējoties par viena cilvēka interesēm, ārsts gādā arī par visas sabiedrības interesēm.

Cik lielā mērā paši ārsti izprot šo misiju?

Lasu lekcijas par medicīnas ētiku studentiem. Varu apgalvot, ka viņi to izprot ļoti labi. Taču arī mums visiem, sabiedrībai kopumā, vajadzētu rūpēties, lai pasargātu šos jaunos mediķus no šoka, kas viņus patlaban sagaida, nespējot ar savu darbu nodrošināt pienācīgu eksistenci ne sev, ne savai ģimenei. Negācijas, ko mēdz plaši pieminēt saistībā ar ārsta darba ētiku, nav pašu ārstu personības vaina, bet gan sekas neētiskai situācijai, kādā ir nostādīti mediķi, un sabiedrības izpratnei par viņu pienākumiem, aizmirstot par elementārām  tiesībām.

Kā sabiedrība var rūpēties par mediķu atalgojuma apmēru, kuru nosaka valdība?

Ar savu attieksmi. Šobrīd tā, manuprāt, ir izteikti izvairīga, laikam pamatojoties uz to, ka katrs cer: varbūt nesakārtotība veselības aprūpē mani personīgi neskars. Ja nu skars, tad... Bet patiesība ir tāda, ka visus cilvēkus jau skar. Turklāt – būtu labi attīstīt pēc iespējas gudru, t.i., kaut nedaudz tomēr slimības preventējošu aprūpi, kura tad skartu lielu daļu iedzīvotāju.

Sabiedrības izpratnē par ārsta pienākumiem dziļi iesakņojies priekšstats, ka ārstam nav tiesību atteikt palīdzības sniegšanu, jo to viņam liek Hipokrāta zvērests. Ko īsti paredz Hipokrāta zvērests un tā mūsdienu varianti?

Cilvēki prasa, lai ārsti pildītu zvērestu, ko viņi nekad nav devuši. Mūsdienās neviens vairs 2000 gadus seno Hipokrāta zvērestu nedod. Rīgas Stradiņa universitātes studenti, dodot zvērestu, apņemas: "Es, stādamies ārsta amatā, savai tautai un saviem skolotājiem svinīgi solu un ar parakstu apliecinu, ka visas iegūtās zināšanas un prasmi godprātīgi un pēc labākās sirdsapziņas veltīšu tautas veselības aprūpei, cilvēku sāpju un ciešanu mazināšanai." Tātad vispirms runa ir par tautu, sabiedrību. Tikai pēc tam seko atsevišķs indivīds: "Ikvienam neatkarīgi no viņa reliģijas, tautības, rases pielietošu savu ārsta mākslu, nenonākot pretrunā ar cilvēcības likumiem."

Savukārt vēsturiskais Hipokrāta zvērests pirmkārt paredz godāt savu skolotāju un pauž apņemšanos pildīt noteiktus pienākumus pret viņa pēcnācējiem. Ne vienā, ne otrā gadījumā nekur netiek minēts, ka ārstam būtu pienākums sniegt palīdzību jebkuros apstākļos un bez tiesībām to atteikt.  Gluži pretēji – Ārstniecības likums, kas mūsdienās nosaka ārsta darbību, paredz, ka ārsts var atteikties ārstēt pacientu, kurš regulāri pārkāpj ārsta noteikto režīmu un rekomendācijas.

Attiecībā uz atalgojumu Hipokrāta zvērests paredz: "Ja es pildu un nepārkāpju šo zvērestu, lai man ļauts gūt panākumus gan dzīvē, gan amata mākslā un iemantot mūžīgu cieņu visu cilvēku vidū." Starp citu, Hipokrātam pašam dzīves laikā tika izrādīta ne tikai liela cieņa, bet piešķirti arī dažādi pagodinājumi, ievērojams stāvoklis sabiedrībā, ko viņš labprāt pieņēma. Tātad ārstam ir pat pienākums rūpēties par pietiekami lielu atalgojumu, lai viņš jūtas tik lielā mērā emocionāli piepildīts, ka viņam netrūktu, ko dot saviem pacientiem.

Jā, tas ir arī naudas jautājums, un nav pamatoti prasīt no ārsta, lai viņš vienmēr un jebkuros apstākļos ir uzdevumu augstumos, vienlaikus uzskatot, ka sabiedrībai nav nekāda pienākuma gādāt, lai viņš tam būtu gatavs. Kamēr sabiedrība nespēs apliecināt ētisku attieksmi pret ārstu, tikmēr tai ir diezgan neiespējami sagaidīt pretim nevainojami ētisku attieksmi no šīs profesijas pārstāvjiem.

Tieši juzdamies atbildīgi un pat vainīgi par zemo atalgojumu, ko ārstam nodrošina valsts, daudzi pacienti mediķiem dod tā dēvētās pateicības. Vai, jūsuprāt, tās būtu jālegalizē?

Ja cilvēks, saprotot ārsta atalgojuma neatbilstību viņa ieguldītajam darbam, tik tiešām vēlas viņam to kompensēt uz sava rēķina, šādu iespēju nevajadzētu liegt. Tas ir arī dabiski, ka cilvēks, kurš atbrīvots no kādas veselības problēmas, vēlas par to pateikties. Tomēr pateicības neatrisina problēmu, tās neatņem ārstam sociālo nedrošību par savu nākotni – tās nevar plānot, uz to pamata nevar ņemt kredītus u.tml.

Ir vēl kāds aspekts – Latvijas sabiedrībā trūkst pašcieņas. Nezinu citu tādu tautu, kas kā latvieši, atbildot uz pateicību, sacītu: "Nav par ko!" Nespējam atklāti un ar pašcieņu pateikt: jā, ja kāds man vēlas pateikties, tas ir brīnišķīgi, es ar prieku un cieņu to pieņemu. Ja runa ir par pateicību ārstam, nomaksājot par to nodokļus, visi būtu ieguvēji – gan tas, kurš gribējis pateikties, gan tas, kurš to saņēmis, gan valsts kopumā. Savukārt, ja atlīdzība ārstam nav dota kā pateicība, bet kādā citā veidā izprasīta, tas jau ir pavisam cits stāsts – sekas jau iepriekšminētajam.

Vai pateicību legalizēšana neradītu risku, ka tās drīz vien kļūtu par visaptverošu brīvprātīgi obligātu ārsta un pacienta attiecību sastāvdaļu?

Ja iedziļināsieties šajā jautājumā, pamanīsiet, cik daudz tajā ir baiļu. Tā ir vēl viena Latvijas sabiedrības problēma. Ja pateiksim kādam paldies, vai tik no tā neradīsies kāds sliktums? Atbilde ir: protams, nē! Ja tas notiek no tīras sirds, bez manipulācijām, nekādas ļaunums nevienam nevar rasties.

Ir viedoklis, ka pat tad, ja Latvijā valsts ārstam maksātu pietiekami vai pastāvētu obligātā veselības apdrošināšana, pacienti, vienalga, pēc inerces dotu šos neformālos maksājumus. Vai šis paradums jau nav iesakņojies tiktāl, ka kļuvis par tādu kā brīvprātīgi obligātu tradīciju?

Uzdrošināšos atkal teikt: viennozīmīgi - nē! Argumentācija tam rodama citu valstu pieredzē. Pietiekami atalgots ārsts gādā par savu reputāciju, neiesaistoties apšaubāmos darījumos.

Runājot par šo problēmu plašāk, Rietumeiropā ir gadsimtiem senas tradīcijas novērtēt cilvēkus, arī ārstus, kas tiecas pēc zināšanām un panākumiem un iegūst tos. Mēs nākam no pavisam citas filozofiskās sistēmas, kura sakņojas Krievijas impērijas vērtību tradīcijās. Cars Pēteris I, kad viņu aicināja noteikt algas zemstes ārstiem, teica: "Пусть етa сволоч сама себя обеспечивает!" ("Lai tie nelieši paši sevi apgādā!") Proti, lika darīt to, ko ārsti Krievijā ir spiesti darīt joprojām – gūt ienākumus necaurskatāmā veidā.

Atskatoties uz tradīcijām, jāteic, ka liela daļa pēckara Latvijas ārstu paaudzes, kura faktiski jau beigusi darba gaitas, iedvesmojoties no ārstu rakstnieku Muntes, Kronina un Šveicera ideālistiskajiem darbiem, iegāja šajā profesijā ar augstiem ētiskiem uzstādījumiem. Kas ar tiem gadu gaitā noticis?

Jebkura ārstu paaudze ienāk medicīnā ar tādiem pašiem ideāliem. Taču sabiedrības radītie kopējie vēsturiskie apstākļi ir citi. Ne Muntem, ne, domājams, arī pēckara ārstu paaudzei nebija jāsatopas ar tik milzīgu birokrātiju, ar kādu sastopas viņu šodienas kolēģi. Jaunā ārstu paaudze vairs nevar tik ļoti veltīt sevi pacientam – viņu darbu vairs nevērtē pēc tā, cik kvalitatīvs bijis darbs ar pacientu, bet gan pēc tā, cik korekti ir sarakstīta dokumentācija. Viņiem jādarbojas medicīnas sistēmā, kur darbam ar vienu pacientu ir atvēlētas 10 vai 15 minūtes dienā. Lūk, kādos apstākļos ienāk jaunie ārsti. Līdz ar to viņu ideāli ātri tiek izšķaidīti kā ziepju burbuļi.

Ja pieminam Munti, viņam praktiski nebija nekāda darba ar papīriem, viņš bija brīvs savā profesijā. Vārdos ārsta profesija joprojām pieder pie brīvajām, bet ne vairs praktiskajās darba izpausmēs. Ja ārsts neseko dažādiem priekšrakstiem, viņu var sodīt.

Otrkārt, pēckara ārstu paaudze no sabiedrības saņēma daudz vairāk cieņas.  Pacients viņiem neteica: ziniet man ir tādas un tādas tiesības un tagad pamēģiniet tikai tās neievērot! Turklāt, kā esam dzirdējuši, pēckara sabiedrība nešaubījās par dzīvības un veselības vērtību.

Ārsta, pacienta un sabiedrības attiecības Latvijā diemžēl ļoti lielā mērā joprojām nosaka lielais nebrīves periodu mantojums. Pirms kara vien bija 20 gadu, kuros sabiedrība varēja brīvi attīstīties, tagad – tikai nedaudz vairāk. Mūsu sabiedrībai ir nepieciešams vairāk brīvībā nodzīvota laika, lai nostiprinātu veselīgu vērtību sistēmu, iegūtu vairāk pašcieņas. Daudzi Latvijā joprojām ir gatavi izrādīt cieņu, vien devalvējot sevi attiecībā pret otru cilvēku vai pretēji – devalvējot otru attiecībā pret sevi. Tikai cilvēks, kurš ciena sevi, spēj īsti cienīt arī citus.

Attīstītās valstīs veselības aprūpes sistēmas pamatos ir solidaritātes princips, kurš atbilstoši Veselības ministrijas teiktajam lielā mērā tiks īstenots arī Latvijā līdz ar jaunā finansējuma modeļa ieviešanu. Cik, jūsuprāt, sabiedrība tam ir gatava?

Jaunā modeļa pamatideja ir aicinājums cilvēkiem kļūt nobriedušiem, pieaugušiem, atteikties no zināmas infantilitātes, saprast: tu vari ņemt tikai tad, ja esi gatavs arī dot. Latvijā diemžēl joprojām cieņā no padomju laika ir iegājies pretējais: iegūt, pēc iespējas mazāk dodot.

Vienlaikus  ir saprotams  ārstu protests, iebilstot pret jauno veselības aprūpes finansēšanas modeli, jo tas nepateicīgo pienākumu šķirot nodokļu maksātājus no nemaksātājiem uzliek uz jau tāpat noslogoto ārstu pleciem.  Ārstu iebildumi arī apliecina, cik augsts joprojām viņu sabiedrībā ir ētiskais uzstādījums. Atceramies, jau šobrīd oficiāli ārsts vienam pacientam var atvēlēt mazāk par 15 minūtēm. Kas notiktu šī likuma pieņemšanas gadījumā, kaut vai tikai no šī aspekta raugoties?

Rietumvalstīs veselības aprūpes pamati likti ilgā attīstības procesā. Tas, ka Latvijā par jauno modeli notiek asas diskusijas, ir tikai normāli un liecina, par to pašu - ka attīstība notiek. Taču jārēķinās, ka tas prasīs ilgāku laiku. 

Kāds kopumā ir Latvijas Ārstu biedrības viedoklis par jauno veselības aprūpes finansēšanas likumprojektu?

Likums ir nepieciešams, jo līdz šim šo jomu regulēja tikai atsevišķi Ministru kabineta noteikumi, taču tas ir vēl jāpilnveido.

Latvijas Ārstu biedrības prezidents Pēteris Apinis uzskata: Latvijas medicīnas lielākā problēma ir pārlieku augstais pacientu līdzmaksājums un tas, ka vairāk nekā puse ambulatorās palīdzības ir maksas pakalpojumi. Kā šī problēma vērtējama saistībā ar jauno finansēšanas modeli?

Iztirzāt visu likumprojektu šīs sarunas ietvaros nebūtu iespējams, taču, runājot par medicīnas ētiku, es sagaidītu, ka pati sabiedrība vairāk interesētos par to, ko dara vai nedara veselības aprūpes organizatori valstī. Kad rudenī, apstiprinot budžetu, valdības rīcības plānā solīto 4,5% vietā veselības aprūpei atvēlēja 3,5%, kas reāli ir zemākais finansējums veselības aprūpei Eiropas Savienībā, ārsti cēla nopietnus iebildumus, bet sabiedrisko organizāciju, potenciālo pacientu balsis neizskanēja. Tā arī tos 3,5% pieņēma. Turklāt, balstoties uz visai neētisku uzstādījumu – Veselības ministrija paskaidroja, ka patiesībā veselībai atvēlētā daļa ir 6% - kā daudzās attīstītās valstīs. Kā ministrija to dabūja gatavu? Tā, ka pie minētajiem 3,5% pieskaitīja pašu pacientu līdzmaksājumus.

Veselības ministrija pērn saistībā ar jauno finansēšanas modeli nāca klajā ar priekšlikumu noteikt minimālo ģimenes ārsta un pacienta tikšanās laiku, paredzot savdabīgu sodu par šīs normas neievērošanu - pacientiem izslēgšanu no ģimenes ārsta pacientu saraksta, savukārt ārstam tiktu samazināts finansējums par pacienta aprūpi. Cik ētisks būtu šāds risinājums, vai mērķis attaisnotu līdzekļus?

Ārsta profesijas pamats ir augsta atbildība par tautas un pacienta veselību, nevis nodokļu nomaksas kontrole un grāmatvediska uzskaite. Šādi ierobežojumi no ārsta ētikas ideāliem aizved ārkārtīgi tālu. Tas, kas ir nejēdzīgs un neprofesionāls, automātiski ir arī neētisks.

Sabiedrībai jāsāk apzināties, ka kopējo veselības aprūpes lauku veido trīs spēlētāji ar lielu atbildību par, manuprāt, vislielāko no vērtībām – cilvēka veselību. Tie ir ārsti, kuri ir daudz un sirsnīgi mācījušies un caurmērā savu pienākumu pilda; otrie ir pacienti jeb sabiedrība, kurai uz veselības aprūpi būtu jāraugās no savu interešu viedokļa. Trešais spēlētājs ir veselības aprūpes organizētājs, Veselības ministrija, valdība, kas brīžiem šķiet pavisam aizmirsta un, kad dara ko aplamu, nesaņem atgriezenisko saiti no sabiedrības. Nosodījums bieži vien tiek ārstiem par problēmām, kas nāk kā rīkojums no Veselības ministrijas. Ja jums nepatīk, kādos rāmjos ir ielikts ārsta darbs, tad pārmetumus nāktos adresēt valdībai un Veselības ministrijai. Ārstam nav jālaipo starp pacienta interesēm un valdības radītajiem noteikumiem.

Cik neizbēgami ir šie birokrātiskie žņaugi?

Darbojoties Eiropas pastāvīgajā ārstu asociācijā un piedaloties tās ģenerālās asamblejas darbā, varu teikt: uzbrukums ārstu profesijas autonomijai patlaban notiek visās Eiropas valstīs. Un visur ārsti ir spiesti pacientu interešu vārdā pret to cīnīties. Eiropas pastāvīgās ārstu asociācijas prezidente Katrīna Fjeldstede, ģimenes ārste no Islandes, sākot savas prezidentūras laiku, paziņoja, ka viens no viņas galvenajiem uzdevumiem būs panākt, lai ārsta profesijas brīvība netiek apdraudēta.