Ārsts Kārlis Rācenis: Tas, ka vari kādam palīdzēt, ir apbalvojums

Jūs vienlaikus esat jauns ārsts un pasniedzējs Rīgas Stradiņa universitātē. Ar kādām domām un motivāciju šodienas jaunieši izvēlas studēt medicīnu?

Plašāk raugoties – galvenokārt, lai saprastu, kā darbojas cilvēka organisms un kas notiek gadījumos, kad cilvēks saslimst. Ne tik lielā mērā misijas sajūtas dēļ. Interesanti, ka medmāsu un topošo medmāsu vidū vēlme kādu dziedināt, izārstēt ir izplatīta vairāk nekā ārstu vidū, kurus izteiktāk saista organisma funkcionēšana un ar to saistītās problēmas. Tāda bija arī mana studiju motivācija. Manā grupā šādu atbildi sniedza 13 no 15 cilvēkiem. Taču nevajadzētu domāt, ka ārsti iet mācīties medicīnu ar sliktiem motīviem. Ir ļoti grūti tik ilgā termiņā saskatīt, ka varēsi kādam palīdzēt: tikai pēc sešiem gadiem jaunajam ārstam ir diploms un viņš var sākt strādāt slimnīcā. Tas, ka vari kādam palīdzēt, ir apbalvojums, ko iegūst ar laiku, ikdienas darbā. Es to esmu izjutis, tikai un vienīgi strādājot. Apziņa, ka varu palīdzēt un tas dod rezultātu, sniedz milzīgu gandarījumu. Un tad sajūtas sāk mainīties – tā vairs nav tik izteikta izzinoša interese, bet arī misija, ka vēlies un vari palīdzēt.

Ar kādām īpašībām vajadzētu būt apveltītam jaunajam ārstam? 

Vēlmi mācīties un mērķtiecību. Ir jārēķinās, ka būs jāiegulda ļoti ilgs darbs, līdz iegūsi kādus rezultātus. Ir jābūt spējai atlikt citas lietas, lai koncentrētos uz kādu vienu norisi vai aspektu, arī personiskās intereses bieži nāksies pakārtot darba ikdienai. Ārsta profesija būtībā ir dzīvesveids, jo arī ārpus slimnīcas tu turpini domāt par profesionāliem jautājumiem, tie nepamet mūs ikdienā. Ārstam jāspēj komunicēt ar pacientiem un kolēģiem. Un, protams, viņam jābūt empātiskam.

Cik lielā mērā šīs īpašības jaunajiem mediķiem piemīt?

Domāju, ka lielākajai daļai tās ir. Protams, vienmēr var vēlēties vairāk. Piemēram, lai jaunie medicīnas darbinieki ir empātiskāki, lai vairāk komunicētu ar pacientiem, izveidotos saikne, labas pacienta un ārsta attiecības. Viens no veidiem, kā to var testēt: pārbaudīt, vai cilvēks, kurš uzsāk studijas medicīnā, iepriekš ir veicis tādus darbus, kas nav bijuši tiešs viņa pienākums, kaut kas tāds, ko viņš vienkārši dara sabiedrības labā, vispārējā labuma dēļ. Ja cilvēks to ir darījis, to var vērtēt kā pozitīvu iezīmi, kas norāda, ka viņš ir piemērots mediķa darbam.

Vecākās paaudzes mediķu motivāciju studēt medicīnu un darba principus lielā mērā noteica arī spožas autoritātes, iedvesmas avoti, piemēram, ārstu rakstnieku – Aksela Muntes, Arčibalda Kronina, Alberta Šveicera – darbi, arī ievērojamu profesoru piemērs. Cik lielā mērā tie nosaka ārsta profesijas izvēles un darba praksi šodien?

Domāju, ka liela daļa šodienas studentu šos darbus ir lasījuši, taču neesmu pārliecināts, ka mūsdienās tie varētu būt noteicošā autoritāte. Drīzāk tie ir pasniedzēji, kas studentus ved cauri medicīnas studijām. Manā gadījumā tie bijuši profesore Kroiča, pie kuras es pašlaik strādāju, vai profesors Čerņevskis, profesors Pētersons, profesore Strīķe, kuri ar savu pieeju pacientam un nozarei, ar savu akadēmisko stilu, izcilajām zināšanām spēja mani uzrunāt, lai es gribētu nokļūt nefroloģijā un turpinātu aktīvu darbu medicīnā. Šie ir bijuši tie atslēgas cilvēki, kuri mani iedvesmojuši. Es domāju, ka pasniedzējiem ir noteicošā loma jaunā ārsta tālākajā ceļā, tāpēc jūtu izteiktu pietāti pret pasniedzējiem, kuri rādījuši pozitīvo piemēru.

No kurienes tomēr ir runas par ārstu ciniķu paaudzi, kuras pārstāvji pacientu uzlūko no augšas, novērtē tikai kā sava darba objektu? 

Domāju, ka šis nav paaudžu jautājums. Drīzāk tas varētu būt atkarīgs no specialitātes un darba kultūras konkrētajā ārstniecības iestādē vai nodaļā. Cauri paaudzēm vērojamas dažādas attieksmes – ir ļoti pieredzējuši kolēģi, kuriem piemīt šāda attieksme, un arī ļoti jauni kolēģi ar šādu attieksmi. Tomēr lielākā daļa jauno ārstu, nokļūstot medicīnas iestādē, izturas pret pacientu ar ļoti lielu pietāti. Ja nepatīkama attieksme pret pacientu mediķim izveidojas laika gaitā, tad tas, manuprāt, vairāk ir darba vides un arī darba apjoma jautājums. Vismaz manā specialitātē – iekšķīgajās slimībās – noteikti nevar teikt, ka jaunie ārsti redz pacientu tikai kā darba objektu. 

Kā raugāties uz praksi, kad ārsti, izejot no saviem profesionālajiem rāmjiem, runā ar sabiedrību par tai nozīmīgiem morāli ētiskiem jautājumiem? Iespējams, ka sabiedrība noteiktās situācijās no mediķiem arī kaut ko tādu sagaida.

Ārsta profesija vienmēr ir bijusi aktīva profesija. Lielākā daļa ārstu ir labi izglītoti un kopumā ar diezgan augstu inteliģenci, kā man gribētos ticēt. Ārstniecības personas ļoti aktīvi iesaistījās arī Latvijas neatkarības atjaunošanās norisēs. Ārstam nav obligāti jābūt gatavam publiski runāt par filozofiskiem, ētiskiem jautājumiem, bet, aktīvi strādājot, sava darba laikā ikviens ārsts ar tiem saskaras. Bieži uz šādām pārdomām uzvedina sarunas ar pacientiem: par to, kas ir patiesība, lietu būtība, vai spējam visu savā dzīvē ietekmēt. Tā ārsts sāk domāt un izteikties globālāk. Tādi ir bijuši arī plašāk zināmi ārsti, kā manā nozarē, piemēram, profesors Lazovskis, profesors Rudzītis, profesors Zīle, arī profesors Stradiņš un daudzi citi, kuri ir dzīvojuši ar plašāku medicīnas nozīmes skatījumu cilvēka dzīvē.

Veselības aprūpes speciālistu darbā strauji ienāk arī tādi jēdzieni kā pacientu tiesības, personas datu aizsardzība, komunikācija ar modernajiem saziņas rīkiem un attālināta pakalpojumu sniegšana. Cik lielā mērā šie aspekti ir iekļauti mediķu izglītības saturā?

Studiju programmas visu laiku mainās un kļūst arvien modernākas. Tās, kuras īsteno Latvijā, man šķiet, jau ir ļoti labas, atbilstošas starptautiskajiem standartiem. Ārstiem varētu būt vēl nepieciešams apmācībā iekļaut arī kādu ekonomisko izglītību un zināšanas par veselības aprūpes struktūru: kā valstī darbojas veselības aprūpe, no kurienes nāk finansējums, kā tas tiek organizēts. Noderētu arī juridiskā izglītība, kas vairāk iemāca par Ārstniecības likumu un likumdošanu kā tādu. Protams, problēmas rada tas, ka Latvijā pārmaiņas medicīnā bijušas pārāk sadrumstalotas un neskaidras.

Cik lielā mērā kā problēmu saskatāt to, ka ārsti ir spiesti tik ļoti specializēties šaurā medicīnas jomā, ka zaudē spēju redzēt pacientu kopumā? 

Šī noteikti ir viena no mūsdienu medicīnas problēmām. Tā tiek risināta, veidojot multidisciplināras ārstu komandas, kurās cilvēka veselības stāvokli analizē un lēmumus pieņem konsilija veidā. Tas nozīmē, ka kopā sanāk vismaz trīs dažādu specialitāšu pārstāvji un pieņem lēmumu. Sevišķi aktuāls šis plašais pacienta novērtējums ir iekšķīgo slimību jomā, jo tur jāvērtē cilvēks kopumā. Taču, protams, ir nišas, kur tas netiek skatīts tik lielā mērā. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc es savulaik izvēlējos nefroloģiju un iekšķīgās slimības. Piektajā studiju gadā, esot praksē Vācijā, nokļuvu ķirurģijā. Novērtējot iespējamos operācijas riskus, sāku prātot, kāpēc pacienta analīzēs ir vērojamas noteiktas izmaiņas. Mani šie jautājumi ļoti piesaistīja – kā tas viss darbojas cilvēka organismā kopumā – un interesēja vairāk par ķirurģisko procesu. Tā sapratu, ka mana joma ir iekšķīgās slimības, jo iekšķīgo slimību ārsti ir tie, kas parasti skatās pacientu kopumā. Līdzīgai pieejai jābūt arī ģimenes ārstiem.

Daudz runāts par paradigmas maiņas nepieciešamību ārsta un pacienta attiecībās, kurās abiem vajadzētu būt līdzvērtīgiem ārstēšanās procesa dalībniekiem, sadarbības partneriem, nevis ārstam kā priekšniekam, bet pacientam kā padotajam, kurš pasīvi izpilda ārsta rīkojumus.

Mana ārstu paaudze un arī tā, kura studējusi gadus desmit, piecpadsmit pirms manis, jau ir mācījusies šo modeli, kurā hierarhiskā pieeja ir nomainīta ar līdzvērtīgām ārsta un pacienta pozīcijām ārstniecības gaitā: ārsts izskaidro un piedāvā iespējamos ārstēšanās risinājumus, bet pacients savu lēmumu izdara pats. Taču uzreiz jāteic – cilvēkiem, lielākoties vecāka gadagājuma, bieži vien patīk, ka ārsts viņiem pasaka: jums ir jādara tā un tā. Hierarhiskā sistēma ir ērtāka: pacients šādā attiecību modelī var neuzņemties nekādu atbildību, to visu uzlikt ārstam. Diemžēl šādā gadījumā pacients vēlāk var būt neapmierināts ar savu izvēli un mēs atņemam pacienta brīvās gribas iespējas. Taču jaunais attiecību modelis, kurā ārsts pacientam izskaidro iespējamos ārstēšanās variantus, diskutē un uzklausa pacienta viedokli, arī prasa daudz vairāk laika un pacietības. Laiks medicīnā ir arī finansiāls faktors, un rodas jautājums: vai mums ir nauda, lai samaksātu par sarunu ar pacientu, ko mēs, ārsti, protams, gribētu garāku? Tāpēc šis modelis no ārsta prasa vairāk un ir grūtāk izpildāms.

Kādā mērā un vai vispār samaksas apmērs ārstam ir saistāms ar pakalpojuma kvalitāti?

Jāsāk ar to, par ko runājām, – par ārsta darbam nepieciešamo motivāciju. Te jāsaka: ja vēlies kļūt par “bagātnieku”, nevajadzētu kļūt par ārstu. Tomēr ārstam būtu jādzīvo pietiekami pārticīgi, lai viņš varētu kvalitatīvi veikt savu pamatdarbu un ikdienā nebūtu jādomā, kur raut naudu, kur vēl piestrādāt, no kā cieš viņa darba kvalitāte. Naudas jautājums ir svarīgs, taču ne prioritārs. Diskusijās par mediķu atalgojumu esmu iesaistījies lielā mērā tāpēc, ka šī tēma šķiet ļoti aktuāla saistībā ar nevienlīdzību. Aplūkojot medicīnas darbinieku atalgojuma apmēru pret valsts IKP un vidējo atalgojumu, redzam, ka ārstniecības personas Latvijā saņem neatbilstoši maz salīdzinājumā ar citām valstīm. Protams, atalgojuma jautājums ietekmē arī darba kvalitāti, bet, sasniedzot zināmu atalgojuma līmeni, kvalitāte nemainīsies. To pierāda pētījumi par to, cik daudz cilvēkam vajadzīgs, lai viņš justos finansiāli apmierināts. Pirms vairākiem gadiem ASV veikts pētījums liecina: ja cilvēks pelna 100 000 dolāru gadā, tad vēl lielāka summa nedarīs viņu sevišķi laimīgāku. Tas ir attiecināms arī uz atalgojumu medicīnā – iespēja nopelnīt daudzus tūkstošus nedarīs medicīnas darbinieku sevišķi laimīgāku, taču viņa atalgojumam ir jābūt adekvātam, proporcionāli līdzvērtīgam attiecībā pret citām profesijām valstī. Mēs nesakām, ka vēlamies saņemt tikpat, cik Vācijā. Sakām, ka vēlamies tādu pašu atalgojuma proporciju. Pie mums ārsts atalgojuma ziņā tiek novērtēts apmēram tāpat kā vidējais darbinieks Latvijā. Tad kāda jēga mācīties 12 gadus, ja varat to nedarīt un nopelnīt tikpat citā jomā, pabeidzot vidusskolu?

Jauno ārstu asociācija atbalsta Veselības ministrijas piedāvājumu pakāpeniski celt ārstu atalgojumu, ikgadēji to palielinot par 11,5%, līdz 2027. gadā tas sasniegs 3833 eiro. Taču Veselības un sociālās aprūpes darbinieku arodbiedrības priekšsēdētājs Valdis Keris paudis kritisku viedokli: šāds modelis esot pretrunā pašreizējam Veselības aprūpes finansēšanas likumam, saskaņā ar kuru mediķu atalgojumus jau bija jāpalielina šogad.

Jauno ārstu asociācija atbalsta to, lai medicīnas darbinieku atalgojumam beidzot būtu ilgtermiņa plāns. Nevienā brīdī neesam teikuši, ka ir jāmaina pašreizējais atalgojuma likums, kas ietver 2021. gadu. Mēs neatbalstām to, ka šo lēzeno pieaugumu sāk ar nākamo gadu. Uzstājam, ka ir jāturpina likuma īstenošana tādā kārtībā, kāda tajā noteikta, ieskaitot 2021. gadu. No 2022. gada nav skaidra plāna, un nav zināms, kas būs 2022. gadā un vēlāk. 2022. gadā būs kārtējās Saeimas vēlēšanas, kad viss var mainīties... Protams, tāpēc mēs jau tagad gribam tikt skaidrībā par tālāko nākotni. Jo jauniem cilvēkiem ir svarīgi redzēt ilgtermiņa politiku. Taču Latvijā, kā mainās valdība vai Saeima, mainās arī plāni. Minētie 3800 eiro var palikt, ja nemainās IKP un vidējais atalgojums valstī. Taču ir skaidrs, ka septiņu gadu laikā tas mainīsies. Tāpēc ejam uz to, lai ārsta vidējā alga būtu ar koeficientu 2,74 no vidējās algas tautsaimniecībā. Ja vidējā alga Latvijā šogad ir 1100 eiro, tad vidējai ārsta algai vajadzētu būt 2800–2900 eiro. Tas atbilst OECD rekomendācijām. Skaidrs, ka šādu atalgojuma palielinājumu nav iespējams uzreiz sasniegt, ja ārsta vidējā alga šogad ir 1600–1900 eiro. Tāpēc vēlamies, lai nākamajā gada atalgojumu palielina par 30%. 10% mums nav samaksāti šogad, bet pārējie 20% būtu izmaksājami no 2021. gada, kā tas ir norādīts likumā. Pateicoties tam, ka iesaistījāmies jautājuma risināšanā par jauno mediķu atalgojuma modeli, esam ierauti kaut kādā politiskajā spēlē: ministrija apgalvo, ka ir vienojusies ar mediķu asociācijām par to, ka būs lēzenāks atalgojuma pieaugums no 2021. gada, lai gan šādas vienošanās nav. Arodbiedrība uzstāj, ka tiek mainīts likums, taču tas mainīts netiek, likuma maiņu mēs nepieprasām. Šīs un citas neskaidrības mums liek domāt, ka notiek laika novilcināšana. Taču tas tikai veicinās to, ka mums būs jārīko jaunas protesta akcijas jau šoruden.

Kā vērtēt ideju novirzīt daļu no nodokļa veselības aprūpei? No 2021. gada tiek piedāvāts ieviest piecus procentpunktus lielu veselības apdrošināšanas obligāto maksājumu, pārdalot valsts sociālās apdrošināšanas iemaksu, iedzīvotāju ienākuma nodokļa (IIN) un solidaritātes nodokļa likmes.

Šī ir Ministru prezidenta iniciatīva, kuru viņš piedāvāja jau jūnijā, kad viņu informējām, ka vēlamies 2021. gadā saglabāt pašreizējo likumu un tas ir jāpilda. Iniciatīva ir atbalstāma, jo kopumā tas beidzot paredz konkrētu, iezīmētu finansējuma avotu veselības aprūpei, nevis piedāvā kādus īstermiņa risinājumus, kas ik gadu jāpārskata. 

Kā vērtējat savulaik izteikto priekšlikumu legalizēt tā dēvētās pacientu pateicības?

Pateicību jautājums nav vienlīdz aktuāls visās medicīnas nozarēs. Manā nozarē tas nav diskusiju avots – pateicības nav nedz lielas, nedz biežas. Īpaši jau jaunajiem ārstiem. Tomēr pateicību problēma mani kā jauno ārstu nostāda ļoti nepatīkamā pozīcijā. Kāpēc mēs, jaunie mediķi, tik ļoti runājam par atalgojuma sistēmas sakārtošanu? Tāpēc, ka absolūti nevēlamies piedzīvot situāciju, kurā pacients sniedz finansiālu pateicību, tas rada ļoti nepatīkamu sajūtu ar izteiktu rūgtumu par veselības aprūpes sistēmu kopumā un pacientu izmisumu šajā situācijā.

Visu laiku runājam par to, vai ejam ar pātagu no muguras un sitam to medicīnas darbinieku, prasot viņam strādāt kvalitatīvāk, vai ejam no otras puses, pakāpeniski palielinot atalgojumu. Samaksājot mediķiem lielāku algu, nebūs tā, ka viņu kopējie ienākumi izteikti pieaugtu. Algas palielinājums samazina darba apjomu – mediķi izvēlas strādāt mazāk darba stundu, ko redzam no aptaujām, Tas rezultējas ar kvalitatīvāku ārstēšanu un apmierinātākiem pacientiem un pašu ārstu. Lielākā daļa jauno ārstu strādā pusotru, divas slodzes mēnesī: 240–320, dažs pat 400 stundu. Tātad labāk atalgots mediķis strādās mazāk, taču kvalitatīvāk, jo būs atpūties. 2017. gadā, kad veicām aptauju, biežākā atbilde par darba vietu skaitu bija trīs, četras, bet šogad – divas, trīs. Kas ir noticis? Ir pieaudzis atalgojums. Kad pirms pieciem gadiem sāku rezidentūru, mana alga pēc nodokļu nomaksas par pilnu slodzi un 24 stundu dežūru bija aptuveni 400–420 eiro, šogad par apmēram tādu pašu slodzi un nedaudz mazāku nostrādāto stundu skaitu mana alga ir ap 940–980 eiro. Mana alga ir pieaugusi, un es varu atļauties strādāt mazāk. 

Veselības ministre Ilze Viņķele norādījusi, ka būtu apsverama pacientu tiesībsarga jeb ombuda institūcijas darbības atjaunošana. Kā raugāties uz to?

Ir jāmaina paradigma, ka par ārstniecības komplikācijām ārstniecības persona būtu galvenokārt jāsoda administratīvā un kriminālā procesa ietvaros. Bieži vien tās ir tieši komplikācijas, nevis ārstniecības kļūdas. Ja ir rakstīts, ka šādas komplikācijas var notikt vienā gadījumā no 10 vai 100 gadījumiem, tad tā tas arī notiek. Taču bieži pacients vai tuvinieks šādos gadījumos vēlas noteikti atrast kādu vainīgo. Labā prakse būtu par šīm ķibelēm pēc iespējas vairāk diskutēt un mācīties no kļūdām, meklēt iespējas tās nepieļaut. Protams, ja konstatēta tīša nolaidība vai kaitēšana, tad bez iepriekš minētajiem likumiskajiem procesiem neiztikt.

Palasot pacientu sūdzības, redzams, ka 95% no tām ir par komunikāciju starp ārstu un pacientu – kaut kas palicis neizstāstīts, pacients nav informēts vai sapratis. Ja varētu panākt, ka šī komunikācija uzlabojas, tad tas ļoti daudz ko atrisinātu. Tātad vispirms būtu jāstrādā šajā virzienā.

Noteikti būtu atbalstāma pacientu tiesību aizstāvības uzlabošana, bet tai nevajadzētu būt primāri nosodošai vai vērstai uz tiesvedību. Drīzāk tai vajadzētu būt orientētai uz diskusiju – slimnīcās tiek izskatīti iekšējie ziņojumi par ārstniecības procesu. Iesniegumus var rakstīt gan mediķi, gan pacienti, gan viņu tuvinieki. Ombuds būtu viens no risinājumiem. Visaugstākais līmenis – kad ārstniecības persona pati runā par savām kļūdām, uzskaitot, ko ir izdarījusi nepareizi un ko no tā var mācīties. Latvijā nav populāri atzīt savas kļūdas, taču tas ir jāiemācās. Ir jāmaina ārstniecības sabiedriskā doma, atzīstot, ka kļūdas ir iespējamas.