Publicēts pirms 7 gadiem. Izvērtē satura aktualitāti! >>
FOTO: Evija Trifanova, LETA
Ar ko šis brīdis atšķiras no situācijas pirms četriem gadiem, kad bijušās veselības ministres Ingrīdas Circenes virzītais likumprojekts par obligātās veselības apdrošināšanu Saeimā neguva atbalstu?
Ne tikai pirms četriem gadiem. Jau tālajā 1994. gadā bija pirmie mēģinājumi iet tajā virzienā. Tika iezīmēta daļa no iedzīvotāju ienākuma nodokļa, rajonos darbojās vietējās slimokases, tika nodibināta Valsts obligātās veselības apdrošināšanas aģentūra. Priekšdarbi bija veikti, nosaukumi salikti, bet pietrūka politiskās drosmes. Tikmēr Lietuvā un Igaunijā jau toreiz pieņēma likumus un sāka ieviest obligātās veselības apdrošināšanas principu. Protams, tās nav brīnumzemes, bet – skaties, kā gribi! – Lietuvā un Igaunijā veselības finansējuma ziņā klājas stipri labāk. Tas ir tāpēc, ka šajās valstīs, tāpat kā vēl 14 citās Eiropas valstīs, veselības aprūpes finansēšana balstās uz trim vaļiem. Pirmais – ienākumi no valsts obligātās veselības apdrošināšanas. Otrs – budžeta dotācija. Tas nozīmē, ka visi cilvēki veic noteiktu maksājumu – savā būtībā sociālā tipa nodokli, kas ir priekšnoteikums valsts pakalpojumu saņemšanai. Trešais – brīvprātīga privātā apdrošināšana.
Mana pieredze, pētot veselības aprūpes finansēšanas sistēmas Eiropā, rāda, ka bez obligātās apdrošināšanas nevaram iztikt. Ne velti 11 no šīm 16 valstīm, kur tāda ir ieviesta, ir tā sauktās postsociālisma valstis ar vājiem budžetiem. Arī Latvija nevar atļauties veselību finansēt tikai no budžeta, kā to var spēcīgā Lielbritānija, Zviedrija. Diemžēl līdz šim Latvijā ir bijis ļoti grūti par to runāt. 11.Saeimā, kad veselības ministre Ingrīda Circene likumprojektu iesniedza Saeimā, politiķiem atkal pietrūka drosmes un tika nobalsots, ka 12. Saeimā šo likumprojektu neturpinās skatīt. Arī tagad ļoti daudzi stāsta, ka Latvija ir tik īpaša valsts, ka tai neder nedz Lietuvas, nedz Igaunijas pieredze.
Kas mudināja likumdevēju izšķirties par šo soli tieši tagad un tik strauji? Šobrīd tiek plānots, ka likumam jāstājas spēkā jau 2018. gada 1. janvārī.
Kad vasarā sākām skatīt nodokļu reformu, kas paredz samazināt iedzīvotāju ienākuma nodokli par 3% tiem iedzīvotājiem, kuru alga ir līdz 1000 eiro mēnesī [ienākumiem līdz 20 tūkstošiem eiro gadā – red.], parādījās iespēja lielākajai iedzīvotāju grupai kompensēt šo papildu procentu no sociālā nodokļa, kuru novirzīt veselības aprūpei. Tātad iedzīvotāju ienākuma nodoklis lielai daļai samazināsies par 3%, kamēr sociālais nodoklis tiek palielināts par 1%. Summāri iedzīvotāju ienākuma nodokļa samazinājums pilnībā nosedz sociālā nodokļa palielinājumu. Pēc nodokļu reformas šī iedzīvotāju grupa joprojām būs ieguvēja un neizjutīs, ka ir ieviests papildu 1% veselība maksājums. Tāpēc tieši tagad ir šāda iespēja. Ja iepriekš tas nozīmētu pacelt nodokli, tad šobrīd mēs nodokļus mazliet pārstrukturējam un samazinām.
Nodokļu reforma paredz, ka darba ņēmējs šo vienu procentu dala uz pusēm ar darba devēju, kam līdz ar to nodokļu slogs nedaudz palielinās. Kā panācāt darba devēju un citu sociālo partneru atbalstu?
Ne tikai, arī koalīcijas partneri par to negribēja neko dzirdēt. Taču situācija veselības aprūpē ir kritiska gan no pacientu, gan mediķu viedokļa, gan pēc starptautiskā vērtējuma. Eiropas Komisija, OECD un citi ir Latvijai norādījuši uz neapmierinošu finansējumu veselības aprūpei. Pasaules Veselības organizācija norāda uz datiem par mūsu veselības rādītājiem, kas ir vieni no sliktākajiem Eiropas Savienībā. No Lietuvas, kur arī nebūt nav tā labākā situācija, Latvija, ņemot vērā iedzīvotāju skaitu, atpaliek par aptuveni 300 miljoniem eiro. Lietuvas veselības aprūpes budžets ir 1,5 miljardi eiro. Lai sasniegtu šo līmeni, Latvijas veselības budžetam jau šogad vajadzēja sasniegt 1,1 miljardu eiro, bet ir – 800 miljoni.
"Vienotība" iestājās par to, ka vajag nodokļu reformas gaitā atrisināt jautājumu par veselības aprūpes finansējumu. Koalīcijas partneri tam piekrita, bet uz jautājumu, kur šo naudu dabūt, nebija atbilžu. Budžetā tādas naudas nav.
Šobrīd Latvijai ir atļauts ieguldīt naudu veselības aprūpē uz budžeta deficīta rēķina. Tie ir 36 miljoni eiro šogad, 110 miljoni – nākamgad, 140 miljoni aiznākamajā gadā. Eiropas Komisijas priekšnoteikums budžeta deficīta palielinājumam ir tāds, ka šī nauda tiek novirzīta tikai reformu īstenošanai. Mediķu algām šo naudu izmantot nedrīkst. Taču 2020. gadā šīs papildu naudas vairs nebūs. Izvērtējot kontekstu, arī premjers [Māris Kučinskis – red.] saprata, ka ir vajadzīga nauda no ārpuses, un tad ilgi virzītā, tostarp arī manis aizstāvētā, ideja par valsts obligātās veselības apdrošināšanas ieviešanu Latvijā pēkšņi aizgāja.
Tātad Latvijas politiskajai videi mazliet neierastās izlēmības cēlonis ir bezizeja?
Tāpēc, ka ūdens smēlās mutē. Mēs sākam zaudēt sociāla tipa visiem pieejamu veselības aprūpes sistēmu.
Vai var teikt, ka veselības aprūpe šobrīd ir pieejama?
Protams, ar rindām, ar grūtībām. Daudziem cilvēkiem nav naudas, lai aizbrauktu pie ārsta. Bet tās ir risināmas problēmas. Problēma, kuru vairs nevarēja atrisināt, bija tā, ka mediķi pārgāja strādāt uz privāto sfēru, aizbrauca uz ārzemēm, jo par pašreizējo atalgojumu nevarēja uzturēt sevi, savu ģimeni. Šī problēma bija pēdējais piliens, kas piepildīja kausu un lika politiķiem saprast, ka tā vairs nevar turpināties.
Cik saprotams, nākamajā gadā, iekasējot valsts obligātās veselības apdrošināšanas maksājumu 1% apmērā, plānots iegūt 80 miljonus eiro, ko novirzīs mediķu algām.
Tāds ir aprēķins, ņemot vērā iedzīvotāju skaitu, kuri dzīvo no algas un maksā nodokļus. Šajā aprēķinā nav iekļauti tie iedzīvotāji, kuri nemaksā nodokļus vismaz no minimālās algas. Šie cilvēki nākamgad būs izvēles priekšā, un viņiem būs divas iespējas – atgriezties parastajā algas režīmā un maksāt nodokļus no algas vai veikt apdrošināšanas maksājumu pašiem. Tieši obligātās veselības apdrošināšanas ieviešana ļaus palielināt mediķiem algas jau 2018. gadā.
Kā būs ar tiem, kuri strādā uz pusslodzi?
Par tādiem jautājumiem vēl diskutēsim. Bet es uzskatu, ka prasībai samaksāt valsts obligātās veselības apdrošināšanas maksājumu 1% apmērā vismaz no minimālās algas ir jābūt vienādi attiecināmai uz visiem. Šis ir solidārs nodoklis. Bagātais maksās vairāk, mazas algas saņēmējs mazāk. Kad būs nepieciešama ārstēšana, valsts nodrošinās pakalpojumu visiem, kuri būs apdrošināti.
Bieži tiek piesaukti 300 tūkstoši iedzīvotāju, kuri šobrīd neiekļaujas nevienā no iedzīvotāju grupām, kurām pēc reformas tiks nodrošināti plānveida valsts apmaksātie veselības aprūpes pakalpojumi, ja vien viņi brīvprātīgi neveiks apdrošināšanas maksājumus. Vai likumdevējam ir zināms, kas ir šie cilvēki?
Tie ir Latvijas Darba devēju konfederācijas dati. Es domāju, ka realitātē šo cilvēku varētu būt mazāk. Tie ir mikrouzņēmumos strādājošie, autoratlīdzību saņēmēji, cilvēki, kas izņēmuši patentu. Tās ir daudz un dažādas grupas, un tie nav ļaunprātīgi nodokļu nemaksātāji. Kāda daļa, protams, krāpjas un izvairās, bet tas nav vairākums. Valsts ir pieļāvusi šādus nodokļu maksāšanas režīmus, un no tiem pakāpeniski jāmēģina atteikties. Piemēram, Igaunijā visu šo dažādo sīko ienākumu gūšanas veidu nav – 94% strādājošo gūst iztiku no algas. 2018. gads ir domāts kā pārejas gads. Visiem, kas nemaksā nodokļus vismaz no minimālās algas, būs iespēja apdrošināties, veicot maksājumu – 1% no minimālās algas. Savukārt tos, kas objektīvi nespēj maksāt, apdrošinās valsts. Pašlaik likumprojektā ir iekļautas 17 atbrīvojamās iedzīvotāju kategorijas. Tie ir pensionāri, bērni, dienas nodaļu studenti, bezdarbnieki, I un II grupas invalīdi, trūcīgās personas un daudzi citi. Es neredzu problēmas šo jautājumu lēnā garā sakārtot. Piemēram, Lietuvā ir apdrošināti 95% iedzīvotāju.
Vai zināt, kas kaimiņvalstī veido šos 5 procentus?
Tie var būt, piemēram, cilvēki bez noteiktas dzīvesvietas. Emigrējušie cilvēki – emigrācija Lietuvā ir vēl lielāka nekā Latvijā. Obligātā valsts veselības apdrošināšana Lietuvā darbojas 20 gadus, tā ir iegājusies un nerada sarežģījumus. Tikmēr vairāki pētījumi rāda, ka Latvijā aptuveni 22% iedzīvotāju veselības aprūpes pakalpojumi nav pieejami tāpēc, ka viņi nevar samaksāt pacienta iemaksas un līdzmaksājumus, viņiem vienkārši nav naudas, par ko aizbraukt līdz ārstam, un pašreizējā sistēma to nerisina.
Reforma jau to nemainīs.
Tas mainīsies.
Vai pacienta iemaksas varētu tikt samazinātas?
Pirmkārt, pacienta maksājumi samazināsies tā, ka nevajadzēs iet pie privātā pakalpojuma sniedzēja, nesagaidot rindu valsts sektorā. Es domāju, ka vispirms jāskatās, kā jaunā kārtība darbosies, bet nākamais solis ir līdzmaksājumu samazināšana. Līdzmaksājumu par veikto ķirurģisko operāciju vajadzētu izskaust [slimnīcas var iekasēt līdzmaksājumu ne vairāk kā 31 eiro apmērā par vienā stacionēšanas reizē operāciju zālē veiktajām ķirurģiskajām manipulācijām – red.]. Taču, protams, paralēlie maksājumi, ko pacients maksā, saņemot valsts nodrošinātos pakalpojumus, ir un būs. Vidēji Eiropā tie ir 16% no visas naudas, kas ienāk veselības budžetā. Attiecībā uz Latviju nosauktie skaitļi ir atšķirīgi. Visbiežāk min, ka tie ir 38%. Tā tiešām ir ļoti ievērojama daļa. Šie maksājumi būtu jāsamazina.
Kā pārliecināsiet cilvēkus iesaistīties obligātajā veselības apdrošināšanā, kamēr saglabājas pašreizējā kvotu sistēma, gaidīšanas rindas, kuru dēļ cilvēki bieži vien ir spiesti izvēlēties maksas pakalpojumus?
Kā es jau teicu, šogad, nākamgad un aiznākamgad uz budžeta deficīta rēķina veselības aprūpei ir attiecīgi pieejami papildu 36, 110 un 140 miljoni eiro, kas ir tieši domāti rindu mazināšanai, kvotu izskaušanai.
Jūsuprāt, šo divu trīs gadu laikā var pilnībā sakārtot rindu jautājumu un tad cilvēkiem būs motivācija maksāt šo nodokli?
Ja Veselības ministrijas menedžments tiks galā ar šo lielo naudu, kādas nekad agrāk nav bijis, rindu jautājumu atrisināsim jau nākamgad. Ir dažādi skaitļi, bet kopumā [nākamgad] tie ir aptuveni 210 miljoni eiro. Šo summu veido budžeta deficīta palielinājums, ieņēmumi no obligātās valsts veselības apdrošināšanas un tad vēl finansējums pagarinātā normālā darba laika likvidēšanai, maksājot dubultā par virsstundām, un vēl citām mazākām lietām. Līdz šim visām nebūšanām bija attaisnojums – nav naudas. Nākamajā gadā veselības aprūpes budžets pārsniegs vienu miljardu eiro. Ir reālas iespējas uzlabot situāciju visās pozīcijās. Tādējādi Veselības ministrija vairs nevarēs aizbildināties ar to, ka nav naudas. Tagad nauda ir, lūdzu, tieciet galā ar to. Kvotu trūkumam gada beigās vairs nevajadzētu būt. Tas, protams, ir jautājums, kas mani ārkārtīgi satrauc, – kā sistēma tiks galā ar šo naudu? Bet citas izejas nav.
Pēc trim gadiem šīs naudas vairs nebūs. Ko tad?
Tieši tāpēc tiek ieviesta obligātā valsts veselības apdrošināšana. Sākumā 1 procents, kas laika gaitā būs jāpalielina, piemēram, makroekonomiskās pārdales rezultātā vēl kādu daļu pārnesot no citiem nodokļiem uz veselības apdrošināšanu. Protams, izaugsme būs vēl uz to cilvēku rēķina, kas līdz šim sociālo nodokli nemaksāja un izlems pievienoties apdrošināšanai. Budžeta deficīta palielinājums mums dod laiku attīstīt obligātās valsts apdrošināšanas sistēmu. Igaunijas un Lietuvas pieredze liecina, ka tās pilnīgai iedarbināšanai vajadzīgi aptuveni divi gadi.
Bet es gribētu uzsvērt, ka nākamajā gadā nekādas sankcijas netiks piemērotas un grozi netiks dalīti. Nevienam netiks liegta veselības aprūpe. Cilvēkiem tiks dots pārejas laiks, lai 2019. gada 1. janvārī sāktu darboties dalītā groza sistēma, saskaņā ar kuru neatliekamā palīdzība pienākas visiem, bet plānveida – tiem, kas maksā sociālo nodokli.
Vai jau ir skaidrs, cik ilgi būtu jābūt veiktiem valsts obligātās veselības apdrošināšanas maksājumiem, lai cilvēks 2019. gada 1. janvārī nepaliktu bez plānveida palīdzības?
Likumprojekts ir izstrādes procesā. Pašreiz ir domāts tā, ka 2019. gada 1. janvārī jābūt samaksātam nodoklim par visu 2018. gadu, tātad 12 x 4,30 eiro.
Tas nozīmē, ka daudziem cilvēkiem, kuri nemaksā sociālo nodokli, jau pienākot 2018. gada janvārim, vajadzētu sākt domāt, kas viņiem jādara, lai pēc gada nebūtu problēmas saņemt plānveida veselības aprūpi?
Vajadzētu domāt, plānot savu dzīvi. Katram cilvēkam vajadzētu nākamā gada laikā saprast, kurai iedzīvotāju grupai viņš pieder.
Atgriežoties pie iedzīvotāju grupām, kuras tiks atbrīvotas no apdrošināšanas maksājumiem. Likumprojekts paredz, ka par apdrošinātām personām ir uzskatāmi visi bērni līdz 18 gadu vecuma sasniegšanai, kā arī pilngadīgas personas, kuras mācās pilna laika klātienē. Publiskajā telpā ir izskanējušas bažas, vai tiek domāts par periodiem starp izglītības posmiem. Piemēram, tie ir vasaras mēneši pēc vidusskolas beigšanas, līdz rudenī tiek uzsāktas studijas augstskolā.
Likumprojektā ir noteikts, ka personas, kuras mācās vispārējās izglītības iestādēs, profesionālās pamatizglītības vai profesionālajās izglītības iestādēs vai ir pilna laika studējošie, apdrošinās valsts. Esam domājuši, ka valsts apdrošināšanas periodu – 3 mēnešus – vajadzētu noteikt pēc izglītības iestādes pabeigšanas, arī pēc augstskolas pabeigšanas, lai dotu laiku iekļauties darba tirgū.
Vai šīs reformas kontekstā ir domāts par atbalstu jaunajiem vecākiem, kuri dažādu iemeslu dēļ nevar atgriezties darba tirgū pēc bērna piedzimšanas?
Jā, bērnu audzināšanas aspekts, kas Latvijai ļoti svarīgs, ir klātesošs. Piemēram, likumprojekts paredz, ka par apdrošinātām uzskatāmas personas, kas saņem bērna kopšanas vai vecāku pabalstu, kā arī apdrošinātu personu laulātie, kuri mājās audzina bērnu vecumā līdz 7 gadiem vai vismaz trīs bērnus līdz 15 gadu vecumam.
Puse Latvijā dzimušo bērnu piedzimst ārpus laulības.
Redziet, nevar likumu pārlādēt. Bet tā nav tāda problēma, jo bērna tēvs un māte ir objektīvi pierādāmi. Mani uzmeklēja kāda sieviete no Valmieras, kas 30 gadus kopj gulošu meitu. Jautājums ir arī par šādiem gadījumiem, kad vecāks kopj pilngadīgu bērnu invalīdu un tāpēc nevar strādāt. Par to visu vēl jādiskutē.
Vai varat minēt kādas iedzīvotāju grupas, par kurām vēl tiks lauzti šķēpi un kuras, iespējams, varētu papildināt atbrīvoto kategoriju sarakstu? Piemēram, III grupas invalīdi?
III grupas invalīdi, protams, laužas sarakstā iekšā. Taču tā ir ļoti daudzskaitlīga, strādātspējīga grupa. Pagaidām mēs viņus neesam iekļāvuši. Sākotnēji nebija iekļauti iedzīvotāji ar trūcīgās personas statusu. Tam visā valstī ir noteikts viens kritērijs, ko nedrīkst jaukt ar maznodrošinātā statusu, ko katra pašvaldība nosaka pēc savām iespējām. Trūcīgās personas šobrīd jau ir atbrīvotas no pacienta iemaksu un līdzmaksājumu veikšanas. Šeit mēs nonākam pie cita ļoti svarīga diskusiju punkta veselības aprūpes finansēšanas likumprojekta kontekstā – pašvaldību lomas. Kā pašvaldības piedalās veselības aprūpes finansēšanā? Tas nav šī rudens jautājums, bet galu galā mums ir jāvienojas ar pašvaldībām, ko tās sedz, ko nesedz. Mana pārliecība ir, ka savu trūcīgo iedzīvotāju apdrošināšana būtu pašvaldību uzdevums.
Tie nav vienīgie strīdu jautājumi. Vienprātības nav arī par pakalpojumu groza sadalījumu.
Kāda ir ierastā prakse? Parasti minimālajā pakalpojumu grozā, kas ir pieejams visiem rezidentiem, iekļauj neatliekamo medicīnisko palīdzību un visu, kas saistīts ar apdraudējuma cilvēka dzīvībai novēršanu, ieskaitot zāles. Tur ir lipīgu, sabiedrībai bīstamu slimību ārstēšana – HIV, AIDS, tuberkuloze, C hepatīts. Tiek iekļauta bīstamu psihisko slimību ārstēšana un ar to saistītas zāles, lai novērstu apdraudējumu citiem cilvēkiem. Tā ir dzemdniecība. Šādu grozu Saeimā 2011.gadā virzīja bijusī veselības ministre Circenes kundze.
Kādas ir izmaiņas? Šobrīd Veselības ministrija pirmajā grozā ir iekļāvusi ģimenes ārstu pakalpojumu. Pats ģimenes ārsta apmeklējums tur arī varētu palikt. Tas neprasa daudz naudas. Bet tad jājautā – ko tad ārsts vizītes laikā var izdarīt? Lai noteiktu diagnozi, ir nepieciešami papildu izmeklējumi – asinsanalīzes, rentgens, ultrasonogrāfija u. tml. Kurš par to visu maksās un no kādiem līdzekļiem? Tādā gadījumā pirmais grozs izplūst un pakalpojumu sadalījums vairs neveic nepieciešamo funkciju. Tāpēc arī ir uzskats, ka ģimenes ārsta pakalpojumiem ir jābūt otrajā grozā kopā ar plānveida palīdzību. Par to notiek aktīva diskusija.
Cik noprotu, jūs sliecaties piekrist, ka ģimenes ārstam jābūt otrajā grozā?
Es esmu par to pārliecināts. Vienlaikus es ļoti labi saprotu, kāpēc ģimenes ārsti tur tika ielikti. Visticamāk, mēs ar Circenes kundzi paliksim mazākumā, jo ģimenes ārstu iebildumi, ka viņi nebūs tie, kas izšķirs likteņus un šķiros cilvēkus, gūs virsroku. Atcerēsimies, ka viens no iemesliem, kāpēc iepriekšējais likumprojekts cieta neveiksmi, bija mežonīga ģimenes ārstu pretestība. Atšķirība vien tāda, ka toreiz nebija nekādu cerību, ka tiks ieviesta e-veselība. Tagad, neskatoties uz visām grūtībām, e-veselība pamazām kļūst realitāte. Būs pacientu datubāze, kur informācija par veiktajiem apdrošināšanas maksājumiem būs uzreiz redzama.
Vai jums nav bažu, ka pēc likuma stāšanās spēkā atsevišķas iedzīvotāju grupas varētu vērsties Satversmes tiesā?
Tās nav bažas, tā ir prakse. Piemēram, Lietuvā ir bijušas divas konstitucionālās tiesas prāvas par šo jautājumu. Vienu no tām aptuveni pirms 10 gadiem ierosināja opozīcijā esošs sociāldemokrāts, Seima deputāts Vītenis Andrjukaitis (Vytenis Andriukaitis). Konstitucionālā tiesa lietu izskatīja un secināja, ka obligātā valsts veselības apdrošināšana nepārkāpj Lietuvas konstitūciju, jo šī sistēma ir pieejama visiem, ievērojot vienādus valsts noteiktus spēles noteikumus. Starp citu, lietas izskatīšanas laikā notika Seima vēlēšanas, sociāldemokrāti guva uzvaru, Andrjukaitis pats kļuva par veselības ministru un bija gandarīts par šādu tiesas lēmumu.
