Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centrs kā vadošā psihiskās veselības iestāde Latvijā, informē un skaidro, jo informēta sabiedrība ir gudra sabiedrība. Tādēļ arī šoreiz, kad, pēc Jurģa Liepnieka raidījuma “Nra.lv sarunas”, daļai sabiedrības, kura vairāk interesējas par psihiskās veselības uzlabošanu, uzvirmoja neizpratne par to vai tiešām elektrokonvulsīvās terapija tiek izmantota arī mūsdienu medicīnā, aicinājām uz sarunu vienu no šīs metodes izmantošanas speciālistiem Latvijā, Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centra psihiatru Jēkabu Līci.
Psihiatrs Jēkabs Līcis pirmoreiz ar šo ārstēšanas metodi teorētiski sastapās vēl savu rezidentūras studiju laikā, tomēr pirmā reālā praktiskā pieredze tika gūta sākot ar 2019. gada novembri, Strenču psihoneiroloģiskajā slimnīcā: “Es esmu pats pirmais ārsts, kas Strenčos kādam pacientam ir veicis modificēto elektrokonvulsīvo terapiju (MEKT – skaidrojums tālāk rakstā). Lai gan vēl pirms MEKT pielietojuma uzsākšanas, pret šo ārstēšanas metodi biju noskaņots kā pret daudzsološu, manas pirmās sajūtas bija: “Ak Dievs, ko mēs darām?!” un “Kaut nu tikai nekas nenoietu greizi!” Laika gaitā, apaugot ar pieredzi, visai ātri atklāju, ka, no vienas puses, pirmais iespaids bija maldīgs, MEKT ne tuvu nav tas, kas tiek parādīts kino, vai arī atspoguļots sabiedrībā valdošajos aizspriedumos. Tā ir droša, mūsdienīga un tiešām ļoti efektīva ārstēšanas metode psihiatrijā. No otras puses, tā ne tuvu nav panaceja. Ar šo metodi ātri un efektīvi var remdēt ļoti smagi slimu pacientu ciešanas, ja tās izsauc konkrēts un visai šaurs psihisko slimību spektrs.”
Bet par visu pēc kārtas - kas tas ir?
Elektrokonvulsīvā terapija ir viena no bioloģiskajām ārstēšanas metodēm psihiatrijā, kuras laikā, izmantojot specializētas aparatūras ģenerētus elektriskus impulsus, pacienta galvas smadzenēs tiek izsaukta ģeneralizēta epileptiska aktivitāte, kam, gala rezultātā, piemīt ārstnieciskais efekts dažādu psihisku saslimšanu ārstēšanā.
Elektrokonvulsīvā terapija (EKT) ir pazīstama pasaulē kopš 20.gadsimta trīsdesmitajiem gadiem, kad itāliešu neiropsihiatrijas profesors Ugo Cerletti un Lucio Bini sāka pielietot elektrisko strāvu, lai izraisītu krampju lēkmes smagi slimiem šizofrēnijas pacientiem. Dažu gadu laikā šo terapijas metodi sāka pielietot visās Rietumeiropas un Ziemeļamerikas valstīs. Plaši tika lietota gan bilaterālā (abām smadzeņu puslodēm), gan unilaterālā (vienai no smadzeņu puslodei) elekrokonvulsīvās terapijas metodes. Kopš 1951.gada psihiatrijā EKT sāka veikt vispārējā anestēzijā un miorelaksācijā – un to medicīnā sauc par modificēto EKT, nodrošinot pacientam saudzējošāku metodes pielietojumu, jo pacients vairs nejūt pašu stimulāciju, ar to saistītās sāpes, kā arī tiek novērsta skeleta muskulatūras nekontrolētā un spēcīgā saraušanās, kas līdz miorelaksācijas pielietošanai, nereti noveda pie būtiskām traumām procedūru laikā.
Mūsdienās lielākajā daļā pasaules valstu, t.sk. Latvijā, lieto tikai un vienīgi modificēto elektrokonvulsīvo terapiju (MEKT) ar īslaicīgas vispārējās anestēzijas un miorelaksācijas pielietošanu pirms pašas elektriskās stimulācijas, lai paaugstinātu ārstēšanas metodes drošumu un kvalitāti1. Tātad, atbildot uz mītu – pacients tiek pakļauts vardarbīgai procedūrai, kuras laikā viņš sāpēs raustīsies – pavisam noteikti nē, tāpat kā pirms mūsdienu kolonoskopijas viņš saņems anastēziju, kas padara procedūru pilnībā nesāpīgu un pamodīsies savā gultā.
Par metodes efektivitāti
J. Līcis: “Pavisam noteikti skaidrs ir viens – metodei IR daudzpusīga ietekme uz centrālo nervu sistēmu, tās rezultātā pieaug smadzeņu izcelsmes neirotrofiskā faktora koncentrācija dažādās smadzeņu struktūrās, kas izmaina neiroplasticitātes procesus, ir vērojamas izmaiņas sinapšu daudzumā starp neironiem, izmainās vairāku neirotransmiteru koncentrācija dažādās galvas smadzeņu struktūrās, tiek ietekmēti endokrīnie un iekaisuma procesi galvas smadzenēs, šeit uzskaitījumu varētu turpināt vēl tālāk.” Pasaules pētījumos ir pieejami dati par vairākiem MEKT darbības mehānismiem, kuru rezultātā tiek ietekmēti dažādu psihisko slimību patoģenētiskie procesi, radot klīnisko efektu, tomēr pašlaik nav skaidrs, kurš mehānisms no tiem, kurā brīdī un cik lielā mērā, saistāms ar pacientu stāvokļa uzlabošanos. MEKT darbības mehānismi visvairāk pētīti tieši depresijas pacientiem.2
Un pierādījumi par šīs ārstēšanas metodes efektivitāti tika publicēti vēl pirms divdesmit gadiem – lielā sistemātiskā meta-analīzes pētījumā tika konstatēts, ka īstermiņa ārstēšanas kursā MEKT ir efektīvāka par placebo, samazinot Hamiltona depresijas vērtēšanas skalas (skala ir novērtēšanas instruments, ko izmanto, lai novērtētu depresijas simptomu smagumu) rezultātu vidēji par 9,7 punktiem (95% CI 5,7-13,5), kā arī, ka īstermiņa ārstēšanas kursā EKT ir efektīvāka par farmakoterapiju, samazinot Hamiltona depresijas vērtēšanas skalas rezultātu vidēji par 5,2 punktiem (95% CI 1,4-8,9).3
Attiecībā uz pacientiem ar šizofrēniskā spektra traucējumiem, pētījumos tika konstatēts, ka MEKT ir efektīvāka par placebo, MEKT kopā ar medikamentiem (farmakoterapiju) ir efektīvāka par tikai medikamentu lietošanu slimības uzliesmojuma kupēšanai, tomēr ilgtermiņā starpība izzūd, savukārt MEKT kopā ar medikamentiem vai konkrēti Clozapinum ir efektīvāka par farmakoterapiju monoterapijā vai tieši Clozapinum monoterapijā, ārstējot tieši pret ārstēšanu rezistentus šizofrēnijas pacientus.4
Kam šo ārstēšanas metodi pielieto?
MEKT ir pierādīta efektivitāte dažādu psihisku saslimšanu ārstēšanā, tomēr jāuzsver, ka visbiežāk šī metode tiek izmantota kā galējā tad, kad dažādas citas ārstēšanas metodes nav devušas gaidīto rezultātu.
Latvijā, saskaņā ar Latvijas Zāļu valsts aģentūras Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāzē pieejamo informāciju, MEKT tiek noteikta kā pieļaujama dažu veidu šizofrēnijas un stupora, smagas, hroniskas, terapeitiski rezistentas depresijas gadījumā, īpaši, kad pacientiem ir neatlaidīgas suicidālas domas un/vai pašnāvības mēģinājumi.5
J. Līcis: “Un, ja kāds no pacientiem iedomājas, ka viņš atnāks vizītē un ārsts teiks – lūk, gulieties, tagad taisīsim elektrošoka terapiju – tā nekad nenotiks. Lēmumu, vai konkrētajam pacientam šī metode ir piemērota, pieņem ārstu konsīlijs, vismaz 3 ārstu sastāvā, rūpīgi izvērtējot ārstēšanas iespējamo ieguvumu un risku attiecības, ņemot vērā iespējamos anestēzijas riskus, pacientam pastāvošās blakusslimības, paredzamās blaknes, kā arī draudus, kādi varētu rasties, nesaņemot ārstēšanu. Lēmumu par MEKT izmantošanu pieņem tikai tādos gadījumos, kad iespējamie ieguvumi ir lielāki kā riski.”
Tā kā MEKT veic tikai tad, ja ir saņemta pacienta (smagā aptumšotas apziņas stāvoklī – pacienta tuvākā radinieka vai likumiskā pārstāvja) piekrišana, apstiprinot to ar ierakstu un pacienta parakstu slimības vēsturē, tad tas ir vēl viens mīts, ka “ja kāds tiek ievietots psihiatriskajā slimnīcā, viņam bez viņa ziņas veic MEKT”.
Vai tas ir droši?
Drošuma jēdziens mūsdienās ir kļuvis visai relatīvs, jo par pārāk daudz ūdens lietošana var novest pie krampjiem, miegainības un sirds ritma traucējumiem. Tātad – visu ar apdomu un pamatojumu.
Pētījumi liecina, ka MEKT vērtējama kā salīdzinoši ļoti droša ārstēšanas metode un uzreiz, lai kliedētu valdošos mītus, jāpiebilst, ka bojājumi centrālajai nervu sistēmai MEKT veikšanas rezultātā, netiek nodarīti. Tas ir vēl viens mīts, ka metode izraisīs smadzeņu bojājumus, samazinās intelektu vai mainīs cilvēka personību6. MEKT neizraisa smadzeņu bojājumus, tā neietekmē personību vai vispārējo intelektu. Gandrīz ikviens ir lasījis Paulu Koelju grāmatas, kuru autora intelektu neviens neapšauba, bet Koelju neslēpj, ka ir ārstēts ar šo metodi.
Biežāk novērojamās fiziskās blaknes pēc procedūras ir galvassāpes, košļāšanas un ekstremitāšu muskuļu sāpes, retāk slikta dūša un vemšana, kas parasti saistīta ar anastēziju. Metode var izraisīt kardioloģiskās blaknes (pēc dažādu literatūras avotu datiem vērojamas līdz par 7,5% kardioloģiski veseliem pacientiem un līdz 55,0% pacientu ar dažādām kardioloģiskām blakus saslimšanām)7, tādēļ pacientiem ar kardiologiskām slimībām, MEKT veicama tikai īpaši rūpīgi izvērtējot pacienta fiziskās veselības stāvokli un apsverot iespējamos ieguvumus un riskus.
Ja esat dzirdējuši, ka kāds pacients pēc MEKT ir uz laiku zaudējis atmiņu, tad tā var būt patiesība, jo biežākās blakusparādības, veicot MEKT, ir kognitīvie traucējumi, kurus nosacīti varētu iedalīt ne-atmiņas un atmiņas traucējumos. Ne-atmiņas traucējumi, saskaņā ar literatūras datiem, parasti ir pārejoši augstākā līmeņa kognitīvo funkciju darbības traucējumi (spēja veikt sarežģītas, secīgas darbības, risināt kompleksus loģiskus uzdevumus u.tml.), kas parasti izzūd 15 dienu laikā. Savukārt, atmiņas traucējumi nav globāli, tie neskar nedeklaratīvo atmiņu (apgūtās prasmes). Biežāk vērojama anterogrāda amnēzija par neilgu laika posmu pēc stimulācijas (nespēja iegaumēt un pēc tam atcerēties notikumus, kas norisinājušies neilgi pirms un pēc procedūras, kā arī tās laikā), retāk – retrogrāda amnēzija (parasti atsevišķām epizodēm izolēti atmiņas traucējumi, kas skar senākus autobiogrāfiskus notikumus, kas notikuši ar pacientu), kas pārtraucot MEKT procedūras daļēji samazinās, tomēr vienam no 200 pacientiem atmiņas zudumi var būt smagāki vai ilgstošāki.8
“Mēs vienmēr informējam pacientus par to, ka atmiņas zudumi ir iespējami un tie pakāpeniski izzudīs pāris nedēļu laikā, tomēr parasti sagaidāms, ka, pacients neatcerēsies kādas lietas, kas ar viņu notika īsi pirms ārstēšanas kursa, tā laikā vai drīz pēc tā. Lai paātrinātu atmiņas atgriešanos, iesakām pacientiem smadzenes trenēt – daudz lasīt, minēt krustvārdu mīklas – tas ir labākais veids, kā palīdzēt atgūt atmiņu, “ saka psihiatrs J. Līcis.
Mainīt domas par EKT
Tas būs sarežģīti, jo, pirmkārt, sabiedrības domas par psihisko veselību un tās ārstēšanas metodēm vienmēr ir bijusi tāda nedaudz tabu tēma un tikai pēdējos gados ledus ir iekustējies. Diemžēl, tā kā tas ir attēlots grāmatās, filmās un citos plašsaziņas līdzekļos, daudziem cilvēkiem ir maldīgs priekšstats par MEKT un cilvēki reti vai praktiski nemaz nedzird daudzos stāstus par panākumiem un atveseļošanos. Tāpat kā cilvēki joprojām baidās lietot antidepresantus, caur savu stigmu neredzot ieguvumus. Bet viss attīstās – gan tehnoloģijas, gan medicīna, gan farmācija.
Runājot ar Rīgas psihiatrijas un narkoloģijas centra valdes locekli Sandru Pūci, viņa uzsver: “Kopš pie mums RPNC strādā Latvijā labākais, nebaidīšos šī vārda, elektrokonvulsīvās terapijas speciālists psihiatrs Jēkabs Līcis, esam sākuši domāt par šīs metodes piedāvāšanu arī saviem pacientiem. Mums ļoti daudz raksta ārzemnieki, īpaši no Vācijas un Lielbritānijas, interesējoties, vai mēs piedāvājam šādu ārstēšanos. Tā ka ilgtermiņā tas varētu būt ieguvums gan centram, gan pacientiem.
1 Rudorfer, MV, Henry, ME, Sackeim, HA (2003). "Electroconvulsive therapy" Archived 2007-08-10 at the Wayback Machine. In A Tasman, J Kay, JA Lieberman (eds) Psychiatry, Second Edition. Chichester: John Wiley & Sons Ltd, 1865–1901.
2 Ferrier, I. & Waite, J. (2019). The ECT handbook. Cambridge New York, NY Cambridge University Press.
3 Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. (2003). The Lancet, 361(9360), 799–808. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(03)12705-5
4 Grover, S., Sahoo, S., Rabha, A., & Koirala, R. (2018). ECT in schizophrenia: a review of the evidence. Acta Neuropsychiatrica, 31(3), 115–127. https://doi.org/10.1017/neu.2018.32
5Elektrokonvulsīvā terapija vispārējā anestēzijā ar miorelaksantiem (Modificētā EKT) – Ārstniecībā izmantojamo medicīnisko tehnoloģiju datu bāze (zva.gov.lv)
6 Myths & Facts About Electroconvulsive Therapy (ECT) | White Swan Foundation
7 Duma, A., Maleczek, M., Panjikaran, B., Herkner, H., Karrison, T., & Nagele, P. (2019). Major Adverse Cardiac Events and Mortality Associated with Electroconvulsive Therapy. Anesthesiology, 130(1), 83–91. https://doi.org/10.1097/aln.0000000000002488
8 Rasmussen, K. (2019). Principles and practice of electroconvulsive therapy. Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing
