Publicēts pirms 14 gadiem. Izvērtē satura aktualitāti! >>
„Nav saprotams, kas traucē Veselības ministrijai un Saeimas atbildīgajai komisijai panākt, lai personas tiesības tikt atzītai par pārejoši darbnespējīgu būtu precīzāk reglamentētas Ārstniecības likumā, iestrādājot tur arī speciālas normas ar augstāku juridisku spēku nekā Pacientu tiesību likums, lai paredzētu īpašus pienākumus sadarboties ar medicīnisko un aprūpes personālu ikvienam pacientam, kurš pretendē uz slimības pabalstu,” ir neizpratnē Cēsu klīnikas ārsts psihiatrs Oskars Bundža, kurš padziļināti pēta administratīvo tiesību jautājumus veselības aprūpes sistēmā.
FOTO: O. Bundžas no personīgā arhīva
Sistēmiski analizējot pēdējā laikā spēkā stājušos normatīvos aktus pacientu tiesību nostiprināšanai un pieņemot, ka likumdevējam nevarētu būt atšķirīgas tendences, var secināt, ka naudas soda apmērs pieckāršots galvenokārt ar mērķi, lai ārsti vairāk respektētu cilvēka pamattiesības uz nodrošinājumu darbnespējas gadījumā un precīzāk izvērtētu katru atteikumu izdot darbnespējas lapu.
Iepriekš sabiedrības intereses, tagad - cilvēka kā indivīda intereses
2010. gadā Latvijā stājās spēkā gan Pacientu tiesību likums, gan Eiropas Konvencija par cilvēktiesību un cieņas aizsardzību bioloģijā un medicīnā. Tie par primārām, veicot ikvienu darbību veselības nozarē, nosaka cilvēka kā indivīda intereses.
Tādējādi likumdevējs vēlas mainīt līdzšinējo uzstādījumu, kas izriet no spēkā esošajiem MK noteikumiem par veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtību, kur kā primāras veselības aprūpē netieši noteiktas sabiedrības intereses. Noteikumos pat iekļautas likumiem neatbilstošas normas, ierobežojot pacientu tiesības brīvi izvēlēties jebkuru atbilstošu ārstniecības iestādi valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu saņemšanai.
Savukārt LR Satversmes 109. pantā noteiktas ikvienas personas tiesības uz sociālo nodrošinājumu darbnespējas gadījumā. Priekšnoteikums šo pamattiesību ievērošanai pārejošas darbnespējas gadījumā ir darbnespējas lapa.
Ārsta kompetence – izsniegt vai neizsniegt darbnespējas lapu
Šobrīd starptautiskās tiesību normas, valsts likumi un medicīnas ētikas normas nepārprotami norāda, ka ārstam pret pacienta sūdzībām jāizturas ar cieņu, tās vienmēr nopietni jāizvērtē. Pacienta pienākums nav sūdzības pamatot, racionāli izskaidrot. Ir speciālisti, kuri, iespējams, operatīvi var dot objektīvu slēdzienu, ka sūdzībām apstiprinājumu savas kompetences ietvaros neredz, piemēram, ķirurgs vai otorinolaringologs (ausu-kakla-deguna ārsts).
Savukārt, ja pacients ar nespecifiskām izjūtām, piemēram, par vispārēju diskomfortu ķermenī, izteiktu nogurdināmību un subjektīvu iespaidu par ierobežotām darbspējām, griežas pie ārstiem, kuru kompetencē ir veikt garīgās veselības izvērtēšanu, tas ir, pie ģimenes ārsta vai psihiatra, tad faktiski nav iespējams atrast tūlītēju pietiekamu pamatojumu, lai atteiktu izsniegt darbnespējas lapu.
Ārsti „laipo” starp pacientu tiesībām un Veselības inspekcijas prasībām
Saskaņā ar Ārstniecības likuma 53. pantu personas pārejošu darbnespēju konstatē ārsts vai ārsta palīgs. Cita norma šai likumā nosaka, ka ārsts savā profesionālajā darbībā ir brīvs, arī nekur nekonkretizēto pārejošas darbnespējas jēdzienu ļauts interpretēt ļoti plaši un variabli. Tai pašā laikā ārstiem jācenšas ievērot profesionālo asociāciju izdotas vadlīnijas, tomēr tās reti skar specifiskus pārejošas darbnespējas ekspertīzes jautājumus.
Toties normatīvajos aktos šobrīd daudz precīzāk noteiktas nevis ārsta tiesības, balstoties uz objektīviem secinājumiem izteikt zinātniski pamatotus, uz pieredzi balstītus pieļāvumus, bet kārtība, kādā pacients var ārsta kompetenci apšaubīt, pieprasot diskutablos gadījumos par prioritārām uzskatīt savas intereses, kam nereti pat varētu būt attāls sakars ar ārstniecību.
Demokrātiskā sabiedrībā iestāžu un tiesu praksē pakāpeniski attīstās pieeja, ka faktiski jebkuru pacienta pretenziju gadījumā ārstam jāspēj pamatot sava rīcība gan no medicīniska, gan psihosociāli juridiska viedokļa.
"Jebkuru ierakstu slimības vēsturē, izņemot „praktiski vesels”, kontrolējošās institūcijas varētu interpretēt par sliktu ārstam."
Savukārt Veselības inspekcijai, kas veic pārejošas darbnespējas ekspertīzes kvalitātes kontroli, saskaņā ar Administratīvā procesa likuma normām ir pierādīšanas pienākums attiecībā pret ārstu, tātad administratīvā pārkāpuma faktu varētu būt grūtāk pamatot, ja ārsts, strīdīgā situācijā izdodot darbnespējas lapu, daudzmaz sakārtojis medicīnisko dokumentāciju.
Redzot, ka pacients ir ļoti pārliecināts par savām tiesībām uz darbnespējas lapu, jābūt īpašai motivācijai, lai pieņemtu pretēju lēmumu, jo jebkuru ierakstu slimības vēsturē, izņemot „praktiski vesels”, kontrolējošās institūcijas varētu interpretēt par sliktu ārstam. Taču to, ka pacients ir vesels, šķiet, pamatot būtu visgrūtāk – tikai ar virkni modernu izmeklējumu, kas traucētu citām personām laikus saņemt veselības aprūpes pakalpojumus un galarezultātā sabiedrībai izmaksātu dārgāk nekā slimības pabalsts.
Jāatgādina, ka ārstam ir pienākums ievērot spēkā esošo pacientu tiesību likumdošanu pat tad, ja par veselības aprūpes pakalpojuma sniegšanas kvalitātes rādītāju kādā cilvēces attīstības etapā prioritāri izvirza rakstniecību. Tomēr profesionāli būtu vienlaikus nezaudēt sapratni, ka pacientu tiesības ir tikai un vienīgi demokrātijas un tirgus ekonomikas instruments, bet to ievērošana, ciktāl sniegts valsts apmaksātais pakalpojums, šobrīd Latvijā ir utopija.
Kā strādāt? Viss nav iespējams...
Nav noslēpums, ka kopumā mūsu veselības aprūpes sistēma faktiski nemainīta, tikai arvien sliktāk organizēta, saglabājusies no sociālisma. Atsevišķas institūcijas, kas oficiāli deklarē pacientu tiesības, patiesībā cer, ka praktiskajā darbā ārsti individuālas situācijas, kā ierasts, risinās ne pēc likuma gara, bet ar pietāti pret administratīvām iestādēm un valsts budžetu, kas gan nav neaizskarams un demokrātiskā iekārtā būtu grozāms ikreiz, kad valdība nepareizi aprēķinājusi izdevumus privātpersonu pamatlikumā noteikto pamattiesību nodrošināšanai.
Pārejošu darbnespēju galvenokārt konstatē ģimenes ārsti. Aprunājoties ar šīs specialitātes kolēģiem, var secināt, ka arvien biežāk pacienta sūdzības ir nespecifiskas, tās var atbilst gan garīga rakstura, piemēram, somatoformiem traucējumiem, gan dzīves prognozi ietekmējošām fiziska rakstura slimībām.
Diferenciāldiagnostikai pacientam nepieciešamas speciālistu konsultācijas, vairāku orgānu sistēmu izmeklēšana ar dažādām metodēm un detalizēti laboratoriski izmeklējumi. Tomēr personas, kurām darbnespējas periodā jānodrošina slimības pabalsts un kurām nepieciešama izmeklēšana, lai precizētu darbnespējas cēloni un uzsāktu iespējami ātrāku adekvātu ārstēšanu, likumdevējs nav ietilpinājis grupā, kam noteiktas tiesības prioritāri saņemt valsts apmaksātos veselības aprūpes pakalpojumus. Šāda pieeja, protams, prasa lielākus līdzekļus slimības pabalstu izmaksām.
MK noteikumos viens, Pacientu tiesību likumā kas cits
Ministru kabineta noteikumiem ir sava vieta ārējo normatīvo aktu juridiskā spēka hierarhijā, taču tie var sasniegt mērķi, ja atbildīgā ministrija seko līdzi izmaiņām likumos vai starptautiskajās tiesību normās un laikus tiek veikti nepieciešamie noteikumu grozījumi.
MK 03.04.01. noteikumos Nr. 152 „Darbnespējas lapu izsniegšanas kārtība” savulaik iekļauta norma, kas uzliek ārstējošajam ārstam par pienākumu pēc 45 pārejošas darbnespējas perioda dienām pacientu nosūtīt pie cita ārsta papildu izvērtēšanai. Tomēr šobrīd hierarhiski augstāka juridiskā spēka normas Pacientu tiesību likumā nepārprotami nosaka tieši ārstējošā ārsta pienākumu būt atbildīgam par atsevišķa pacienta ārstniecības procesu, tātad arī pārejošas darbnespējas ekspertīzi kopumā. Pacienta brīvi pausts atteikums apmeklēt konsultantu vai cita ārsta atšķirīgs slēdziens tādējādi nevarētu būt pietiekams pamatojums, lai ārstējošais ārsts noslēgtu darbnespējas lapu.
Darba devēji tiek maldināti
MK noteikumos Nr. 152 ietverta obligāta prasība – noslēdzot darbnespējas lapu, tajā ierakstīt datumu, kad personai jāstājas darbā. Ārsta ieraksts darba devēju var maldināt, ja pacientam pārejoša darbnespēja ilgusi 26 nedēļas, bet VDEĀK noteikusi invaliditāti.
Saskaņā ar MK noteikumu Nr. 152 17.1. punktu lapu, ja tā nepārtraukti izdota 26 nedēļas, drīkst turpināt tikai tad, ja VDEĀK sniedz atzinumu par darbnespējas lapas pagarināšanu pārejošas darbnespējas periodā, kas maksimāli var ilgt līdz 52 nedēļām.
Savukārt, ja noteikta invaliditāte, ārstam nav tiesiska pamata turpināt darbnespējas lapas izdošanu pēc 26 nedēļām, bet nav ailītes, kur, lapu noslēdzot, ierakstīt, ka pacienta darbspējas nav atjaunotas, lai arī to ierobežojums vairs nebūtu uzskatāms par „pārejošu”.
"Kopumā mūsu veselības aprūpes sistēma faktiski nemainīta, tikai arvien sliktāk organizēta, saglabājusies no sociālisma."
Darba devējs varētu tikt maldināts arī gadījumā, ja darbinieks jau pirms 26 nedēļām, nebūdams pietiekami atveseļojies, pieprasa pārtraukt turpmāku pārejošas darbnespējas ekspertīzi. Arī tad ārstam nav tiesiska pamata turpināt darbnespējas lapu. Pacients gan obligāti jāinformē, ka darbnespējas ekspertīzes pārtraukšana nenozīmē automātiski darbspēju atjaunošanos, bet ieraksts, kad jāstājas darbā, vērtējams kā „padomju palieka” un formalitāte pēc būtības.
Kā zināms, šobrīd galvenokārt darbinieks pats izvērtē, vai pēc darbnespējas lapas noslēgšanas būt darba devēja rīcībā - tas kā privātas dzīves jautājums nekādi nevarētu atbilst ārstējošā ārsta kompetencei.
Darbnespēja un invaliditāte – finansiālie aspekti
Tā kā normatīvie akti un ētikas principi nosaka mediķiem pret pacientu izturēties ar cieņpilnu un labticīgu attieksmi, tad ārstam nebūtu tiesību apšaubīt, ka pacients attiecības ar darba devēju risinās lietišķi un saskaņā ar Civillikumu – labticīgi, lūdzot pārcelt sevi vieglākā darbā, nodarbināt nepilnu slodzi vai godīgi atzīstot nespēju veikt jebkādu slodzi. Turklāt darba devējam ir zināms par invaliditātes noteikšanu, jo VDEĀK šo faktu norāda darbnespējas lapā. Tiesa gan, invaliditāte lielākoties nav pietiekams pamats darba devēja uzteikumam un 26 nedēļas parasti ir tieši 1-2 dienas īsāks periods nekā 6 mēneši, kas minēti Darba likumā kā nepārtrauktas darbnespējas termiņš, kuru pārsniedzot darbinieku var atlaist.
Ilgākas slimības laikā mēdz iekrāties kārtējais atvaļinājums, tātad prātīgs risinājums šķiet to izmantot, bet pēc tam darbinieks atkal var doties pie ārsta, jo parādījusies iespēja vēl līdz 26 nedēļām pretendēt uz jaunu darbnespējas lapu. Tad likums ļaus saņemt vienlaikus gan invaliditātes pensiju, gan slimības naudu vai slimības pabalstu. Ārsts, protams, var uzskatīt, ka nav iestājies jauns pārejošas darbnespējas gadījums un pacientam ir vienīgi ilgstoša, stabila darbnespēja saistībā ar invaliditāti, taču medicīniskajā dokumentācijā to būtu sarežģīti pamatot.
"Ārsta ieraksts var būt darba devēju maldinošs, ja pacientam pārejoša darbnespēja ilgusi 26 nedēļas, bet VDEĀK noteikusi invaliditāti."
Pārejošas darbnespējas ekspertīzes nianses personām ar invaliditāti, kuras sastāv darba attiecībās un kurām ir pamatslimības saasinājums, jau būtu atsevišķa – zinātniska, nevis publicistiska raksta tēma.
Pāragri spriest, vai, izolēti mainoties sodu politikai, uzlabosies pārejošas darbnespējas ekspertīzes kvalitāte. Raksta pamatmērķis nav rast konkrētas atbildes, bet aicināt mazpilsētu un lauku inteliģenci atjaunot agrākās tradīcijas būt sabiedriskiem darbiniekiem, kuri brīvajā laikā publiskajā vidē mēģina analizēt un praktiskai dzīvei pietuvināti skaidrot aktuālas problēmas.
Varbūt rakstīt priekšlikumus Saeimai? Bet...
2009. gada pavasarī Lauku psihiatru biedrība sagatavoja kārtējo iesniegumu par normatīvo aktu pretrunām veselības aprūpes sistēmā. Tobrīd aktualitāte bija Ministru kabineta grozījumi, ar ko tika mainītas medikamentu kompensācijas kategorijas.
Iesniegumu nosūtījām Saeimas Sociālo un darba lietu komisijai, norādot, ka veselības aprūpes sistēmā, ciktāl tiek sniegti valsts apmaksāti pakalpojumi, ir demokrātiskai sabiedrībai netipiski daudz situāciju, kad Ministru kabinets nosaka privātpersonu sociālo tiesību saturu. Drīz sekoja zvans no Saeimas komisijas. Tika paskaidrots, ka valstī jau funkcionē labi izstrādāts Sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzības likums, bet veselības aprūpei neesot nekāda sakara ar sociālajām tiesībām, tāpēc iesniegums netikšot izvērtēts, bet atbildes sniegšot izpildvaras institūcijas.
Nav saprotams, kas traucē Veselības ministrijai un Saeimas atbildīgajai komisijai panākt, lai personas tiesības tikt atzītai par pārejoši darbnespējīgu būtu precīzāk reglamentētas Ārstniecības likumā, iestrādājot tur arī speciālas normas ar augstāku juridisku spēku nekā Pacientu tiesību likums, lai paredzētu īpašus pienākumus sadarboties ar medicīnisko un aprūpes personālu ikvienam pacientam, kurš pretendē uz slimības pabalstu.
