Šobrīd ir atlikta diskusija par valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu “divu grozu” sistēmas ieviešanu, taču 2025. gada 1. marts, kad Veselības ministrijai jāpiedāvā jauns veselības aprūpes finansēšanas modelis, tuvojas. Vērojami arī konkurences kropļojumi no publisko personu puses, kas savukārt neļauj pietiekami investēt privātā sektora dalībniekiem.1 Veselības aprūpes darba devēju asociācija (VADDA) ir pārliecināta, ka godīga konkurence ģenerē augstāku pakalpojumu kvalitāti, veicina prognozējamu tirgus attīstību, kas ļauj drošāk veikt nozīmīgas investīcijas, kā arī sekmē papildu līdzekļu veidošanos, ko var gudrāk novirzīt valsts apmaksāto veselības aprūpes pakalpojumu pieejamības uzlabošanai.
Medicīna kā “melnais caurums”
2016. gadā visai plaši tika atzīts, ka Latvijas veselības aprūpes sistēma ir nepietiekami finansēta, neefektīva, ar zemu rezultātu – Latvijā cilvēki dzīvo īsāku veselīgo mūžu un mirst no ārstējamām slimībām, cilvēku un viņu darba devēju izdevumi par medicīnas pakalpojumiem ir augsti, savukārt valsts finansējums ir viens no zemākajiem. Vienlaikus dārgo medicīnas iekārtu ir tikpat daudz, cik vidēji Eiropā.
Tas liecina – ja vairāk tiek investēts tikai infrastruktūrā un finansējums tiek būtiski palielināts atbilstoši aktuālajām vajadzībām tieši pašu pakalpojumu apmaksai, bet netiek sakārtota finansēšanas sistēma, tad rindas tāpat būs garas. Turklāt ārstēšanas metodes un medicīnas tehnoloģijas ļoti strauji attīstās – to, ko kādreiz varēja paveikt tikai slimnīcā ar operāciju un ilgu atveseļošanās periodu, tagad var ārstēt ambulatori, dienas stacionārā, ļaujot pacientam daudz ātrāk atgriezties savā ikdienā. Un nav jābūt medicīnas speciālistam, lai saprastu, ka tas galu galā ir arī lētāk un visai tautsaimniecībai izdevīgāk.
Kuram ir izdevīgi turpināt “turēt pie dzīvības” necaurredzamu veselības aprūpes sistēmu? Piemēram, neskaidri un nepamatoti, mūsdienām neatbilstoši ir tarifu veidošanas principi. Neraugoties uz to, ka Ministru kabineta noteikumos ir precīzi noteikta formula pakalpojuma cenas noteikšanai, valsts to jau daudzus gadus neievēro. Turklāt nav nekādas konsekvences: vasaras sākumā būtiski tika samazinātas cenas vispieprasītākajiem laboratoriskajiem izmeklējumiem, samazinot atalgojuma izmaksas, bet nepārskatot citas, piemēram, digitalizācijas, robotizācijas izmaksas.
Tiek veidoti jauni pakalpojumi, taču vecie netiek pārskatīti. Kāda aina atklātos, ja tie atbilstu vismaz faktiskajām izmaksām? Valsts pati vairākkārt ir atzinusi, ka nevar par pakalpojumu samaksāt tik, cik tas maksā. Tādēļ, lai publiskās kapitālsabiedrības noturētu pie dzīvības, tās šķērssubsidē, infrastruktūru tām nodod bezatlīdzības lietošanā. Taču tas rezultējas ar to, ka publiskajās kapitālsabiedrībās identisks pakalpojums izmaksā daudz dārgāk, jo par to pilnu cenu samaksā arī Nacionālais veselības dienests.
Turklāt pēdējos gados šī nevienlīdzīgā attieksme parādās arī starp valsts un pašvaldību kapitālsabiedrībām – arvien vairāk tiek ieguldīts valsts kapitālsabiedrībās. Ja universitāšu slimnīcas2 nodarbotos tikai ar sarežģītu gadījumu ārstēšanu, tad iebilst nebūtu pamata. Taču infrastruktūra tiek attīstīta arī tādiem pakalpojumiem, kuru tirgus jau ir pašpietiekams, pakalpojumi šobrīd ir pieejami, tikai trūkst valsts finansējuma (ierobežotas kvotas).
Rīgā nav nevienas zemāka līmeņa slimnīcas, kurās ārstēties pacientiem, piemēram, ar hroniskām slimībām, līdz ar to tiek tērēti universitāšu slimnīcu dārgie resursi. Sadarbībā ar pašvaldībām būtu rodams risinājums kādas ārstniecības iestādes pārstrukturēšana, lai nodrošinātu šādus pakalpojumus.
Konkurences padome, vērtējot publisku personu – valsts un pašvaldību – 2020. un 2021. gadā sagatavotos līdzdalības kapitālsabiedrībā pārvērtējumus, norādīja3, ka publiskai personai ir jāizpēta tirgus, novērtējot privāto komersantu sniegto pakalpojumu pieejamību tirgū, sevišķi tādu pakalpojumu sniegšanas pamatotību, kas tiek sniegti tikai kā maksas pakalpojumi, kuri nav saistīti ar konkrētajai veselības aprūpes kapitālsabiedrībai noteikto specializācijas jomu vai, iespējams, nepamatoti paplašina ar publiskās personas deleģējumu noteiktos kapitālsabiedrības uzdevumus.
Latvijas Ārstu biedrības vērtējumā “veselības aprūpes sistēma, iespējams, ir Eiropā visvairāk reformētā. Rezultāts 2023. gadā – Eiropas Savienībā zemākais valsts finansējums veselības nozarei un augstākie pacientu līdzmaksājumi, katastrofāls cilvēkresursu trūkums un garas rindas uz izmeklējumiem. Secinājums: kvalitatīvas reformas bez atbilstoša finansējuma nav iespējamas”.
Nenoliedzami – veselības aprūpe ir nepietiekami finansēta, tomēr ir arī zināmas problēmas ar finansējuma izlietojumu.
Nepārdomāta valsts investīciju politika un ES finansējuma izlietojums tieši ietekmē pakalpojumu tirgu un situāciju veselības aprūpes sistēmā – tā, piemēram, Rīgas universitāšu slimnīcas jau vairākus gadus saņem būtisku finansējumu no ES fondu, Atveseļošanas un noturības mehānisma, iepriekš arī no Covid-19 ierobežošanai paredzētajiem līdzekļiem infrastruktūras attīstībai, dārgu diagnostisko iekārtu iegādei, kuras tiek izmantotas arī ambulatorajā sektorā, t.sk. arī maksas pakalpojumu sniegšanā.
Iekārtu iegāde pašām kapitālsabiedrībām neizmaksā neko, bet valsts pakalpojumu apmaksā pēc tarifiem, kuros ierēķināta arī iekārtu amortizācija, – attiecīgi rodas ietaupījums, savukārt atsevišķos gadījumos pārējām slimnīcām, bet privātajām ārstniecības iestādēm šādi ieguldījumi pārsvarā jāveic pašu spēkiem, kas pavisam noteikti palielina izdevumus un rada negodīgu konkurenci starp pakalpojumu sniedzējiem.
Eiropas Sociālā harta4, kurai pievienojusies arī Latvija, paredz tiesības uz veselības aizsardzību – dalībvalstis ir apņēmušās vai nu tieši, vai sadarbībā ar sabiedriskajām vai privātajām organizācijām īstenot attiecīgus pasākumus, to skaitā – samazināt veselības pasliktināšanās iemeslus. Vai Latvijā ir darīts viss iespējamais?
Šī gada 12. jūnijā VADDA organizētajā nozares ekspertu diskusijā5 tika pārrunāts, kā valsts pārvaldei, sadarbojoties ar privāto sektoru, gudrāk izmantot veselības aprūpei paredzēto finansējumu, lai celtu pakalpojumu kvalitāti un veicinātu pieejamību. Ir atbalstāma ekselences, metodisko centru veidošana pie universitātes slimnīcām – par šo ir vienota izpratne.
Vienlaikus daudz plašāk veidojama sadarbība ar privāto sektoru, vērtējot, ko tas spēj piedāvāt. Pirms radīt jaunas struktūrvienības un infrastruktūru, jāizpēta tirgus un jāizvērtē, kas valstij ir finansiāli izdevīgāk. Diemžēl tas nenotiek, bet, ja notiek, tad formāli, lai pierādītu savas rīcības pareizību, pretnostatot nozares dalībniekus.
Saprotams, ka bez publisko līdzekļu investēšanas neiztikt neatliekamajā medicīniskajā palīdzībā un stacionārajā veselības aprūpē, jo šiem aprūpes līmeņiem ir jādarbojas “gaidīšanas režīmā” neatkarīgi no tā brīža noslodzes – valsts budžeta dotācijas nepieciešamību nosaka arī iedzīvotāju skaits un viņu vajadzības.
Līdzīgi ir arī ar terciārajiem, finansiāli ietilpīgajiem pakalpojumiem, jo tie ir ļoti dārgi. Savukārt ar ambulatorajiem pakalpojumiem ir citādi, ir izveidojies pašpietiekams tirgus, tajā vajadzētu godīgi konkurēt tikai ar kvalitāti, jo par valsts apmaksātajiem pakalpojumiem cena ir identiska visiem pakalpojumu sniedzējiem.
Sabiedrībai ilgstoši – jāsaka pat tendenciozi – ir ticis pasniegts, ka privātās ārstniecības iestādes par pakalpojumiem prasa daudz lielāku samaksu un ka tās izvēlas tikai labāk apmaksātos pakalpojumus. Tas neatbilst patiesībai! Nacionālais veselības dienests atbilstoši atlases kritērijiem izsludina iepirkumu uz pakalpojumiem par valsts noteiktām pakalpojumu cenām. Arī privātās ārstniecības iestādes ar tādiem pašiem nosacījumiem piesakās, un pēc tam tiek noslēgti līgumi par pakalpojuma nodrošināšanu noteiktā apjomā.
Ja ārstniecības iestādei ir atbilstošs profils, tad privātās ārstniecības iestādes vienmēr piesakās uz valsts iepirkumu, turklāt bieži vien ir pat gatavas sniegt tos lielākā apjomā. Pēdējos gados ir vērojama tendence, ka arī valsts apmaksātie ambulatorie pakalpojumi vairāk tiek novirzīti uz publiskajām ārstniecības iestādēm. Arī maksas pakalpojumu cenas starp valsts/pašvaldības un privātajiem pakalpojumu sniedzējiem ir līdzīgas. Taču jāsaprot, ka, papildus tarifam (cenai) ieguldot publiskos līdzekļus valsts, pašvaldību ārstniecības iestādēs, pakalpojumu izmaksas veidojas daudz lielākas nekā privātajās ārstniecības iestādēs.
Gudrāka resursu pārvaldība
Nākamā gada un vidējā termiņa budžeta sagatavošanā ir noteikts tikai viens prioritārais virziens, un tā ir valsts drošība. Fiskālā telpa ir negatīva – no finanšu ministra ir izskanējis ieteikums ministrijām pārskatīt savus izdevumus. Makroekonomikas prognozes šim gadam cita starpā liecina par zemāku nodokļu ieņēmumu kāpumu, nekā prognozēts iepriekš, – attiecīgi budžeta pieprasījumiem vajadzētu tikt vērtētiem vēl skrupulozāk.
Valsts noteiktā maksa par veselības aprūpes pakalpojumu vairākumam pakalpojumu nenosedz pašizmaksu, kas rezultējas ar nepieciešamību dažādos veidos segt zaudējumus. Taču, kamēr privātās ārstniecības iestādes zaudējumus sedz no saviem līdzekļiem – nereti aizņemoties, iekārtas iegādājoties līzingā –, publiskajām kapitālsabiedrībām no valsts vai pašvaldības budžeta tiek piešķirts papildu finansējums: palielinot pamatkapitālu, ārpus tarifiem piešķirot finansējumu digitalizācijai, energoresursu sadārdzinājumam u. tml., kā arī nododot infrastruktūru bezatlīdzības lietošanā, būvējot jaunas ēkas, izremontējot telpas vai iegādājoties iekārtas. Arī Eiropas Savienības fondu finansējums, piemēram, infrastruktūras attīstībai, iekārtu iegādei un pakalpojumu digitalizācijai, ko administrē Veselības ministrija, lielākajā daļā gadījumu privātajam sektoram nav pieejams.
Subsidējot iekārtu iegādi un infrastruktūras izveidi un vienlaikus maksājot arī pilnu cenu, valsts pārmaksā un nelietderīgi tērē jau tā ierobežotos resursus. Tādējādi pēc būtības publiskajām ārstniecības iestādēm valsts apmaksāti veselības aprūpes pakalpojumi ir dārgāki. Turklāt šādi ieguldījumi ir prettiesiski, ja tirgus nepilnību nav.
Jāatzīmē, ka nevienu citu pakalpojumu, preci valsts neiegādājas pēc pašu izdomātas cenas. Piemēram, sabiedriskā transporta, digitalizācijas pakalpojumu, kancelejas preču gadījumā pasūtītājs izsludina iepirkumu, komersanti izsaka piedāvājumu (arī cenu) un valsts izvēlas saimnieciski visizdevīgāko piedāvājumu. Veselības nozares pakalpojumu sniedzēji ir tādā kā pabērna lomā – valsts par pakalpojumu nemaksā tik, cik tas maksā, nesedz visas pat jau zināmās izmaksas, neņem vērā inflāciju un citus izmaksu palielināšanās faktorus.
Kādēļ citu pakalpojumu un preču iegādei tiek atvēlēti tirgus cenai atbilstoši finanšu līdzekļi, bet veselībai ne? Kādēļ ārstniecības iestādes vadītājs nepārtraukti ir spiests domāt, kā nodrošināt visas valsts noteiktās prasības (kuras nepārtraukti pieaug un liek investēt papildus) un vienlaikus “savilkt galus kopā”? Tas arī rada veselības aprūpes sistēmas necaurredzamību, neprognozējamību. Nereti tiek meklēti dažādi veidi, kā izcelt kādu pakalpojumu, padarīt īpašāku, lai cena tiktu palielināta. Rezultātā, lai segtu zaudējumus, neatliek nekas cits kā palielināt maksas pakalpojumu cenas. Maksas pakalpojumu saņēmējs ir spiests samaksāt ne tikai par sevi, bet arī par valsts “neizdarībām”.
2024. gada veselība bija viena no valsts budžeta prioritātēm, taču jājautā, vai papildu 275 miljoni eiro ir izmantoti visefektīvākajā veidā un mērķis ir sasniegts: vai rindas uz izmeklējumiem, pie speciālistiem, uz procedūrām, operācijām ir samazinājušās?
Latvijā veselības aprūpes pakalpojumus sniedz publiskās un privātās ārstniecības iestādes. Privātajam sektoram ir nozīmīga loma: to izjūt pacienti, valsts un pašvaldību medicīnas iestādes, kuras ar privāto sektoru dala cilvēkresursus – speciālistus –, to zina politiķi un politikas veidotāji. Arī veselības aprūpes pakalpojumu finansējums nāk gan no valsts (no nodokļu maksātāju iemaksām), gan privātpersonām, gan darba devējiem (ar brīvprātīgās veselības apdrošināšanas sistēmas starpniecību). Tāpat paralēli naudu veselības aprūpei pašas atvēl un izlieto arī pašvaldības.
VADDA dažādos lēmumu pieņemšanas līmeņos informē par privāto ārstniecības iestāžu kapacitāti un veiksmīgo pieredzi, attīstot dažādus veselības aprūpes pakalpojumus un sadarbību ar citām ārstniecības iestādēm. Asociācija, vērtējot veselības aprūpes pakalpojumu attīstību valstī, vairākkārt ir aicinājusi plašāk izmantot jau pieejamos resursus privātajās veselības aprūpes iestādēs, daudz vairāk attīstīt privātās publiskas partnerības (PPP) projektus, jo tādējādi atbrīvosies publiskie līdzekļi, kurus ieguldīt citu sabiedrībai tik nozīmīgo vajadzību apmierināšanā.
Fokusā – pacients
Veselības ministrijas vadībā tiek virzītas un īstenotas būtiskas reformas nozares attīstībai, tostarp slimnīcu tīkla reforma un primārās veselības aprūpes stiprināšana. Tomēr nav kopainas. Lai gan privātās ārstniecības iestādes nodrošina ap 50% valsts apmaksāto ambulatorisko pakalpojumu un ap 80% laboratorisko izmeklējumu, īsti nav iezīmēta to loma veselības aprūpes sistēmā.
Visiem veselības aprūpes sistēmas dalībniekiem ir jābūt skaidriem “spēles noteikumiem” ne tikai šodien, bet arī ilgtermiņā. Arī Latvijas iedzīvotājam nepārprotami jāzina, kas viņam pienākas, kādā apjomā, kādā termiņā. Nav pareizi “uz papīra” izveidot plašu pakalpojumu grozu, kuru reāli saprātīgā laikā nevar saņemt. Naudai būtu jāseko pacientam, uzticot viņam arī pakalpojumu sniedzēja izvēli.
Lai pēc būtības reformētu un uzlabotu veselības aprūpes sistēmu, priekšplānā izvirzāms pacienta ceļš veselības aprūpes procesā. Latvijas onkoloģijas pacientu organizāciju apvienības “Onkoalianse” valdes locekle Olga Valciņa ir vērsusi uzmanību uz to, ka citviet Eiropā ir valstis, kuras situācijās, kad pacientam nav iespējams laikus saņemt valsts nodrošinātu ārstniecisko pakalpojumu, iesaista maksas pakalpojumu sniedzēju un attiecīgi sedz pacientam radušos izdevumus, tādējādi centrā nostādot pacientus un viņu vajadzības.
Lai iedzīvotājiem būtu laikus pieejami ārstnieciskie pakalpojumi par adekvātu cenu, Latvijas veselības aprūpes sistēmā jāveicina godīga konkurence. Valsts ar šķērssubsīdijām bremzē plānveidīgu veselības aprūpes sistēmas attīstību, jo nav iespējams prognozēt, kur ir vērts investēt. Savukārt nepamatota publisko līdzekļu piesaiste komercdarbībā atņem resursus, kurus varētu ieguldīt sabiedrības vajadzību apmierināšanai, piemēram, publiskās infrastruktūras labiekārtošanai, vides jautājumu risināšanai, dažādu sociālekonomisko iniciatīvu realizēšanai.
Konkurences kropļošanas sekas visskaudrāk izjūt tieši pakalpojumu saņēmēji – pacienti. Ar pašreizējo finansējumu un tā izlietojuma nepilnībām nav iespējams samazināt rindas pie speciālistiem. Publiskajam sektoram, sadarbojoties ar privāto, ir iespējams gudrāk izmantot veselības aprūpei paredzēto finansējumu pakalpojumu kvalitātes celšanai un pieejamības veicināšanai. Plašāk jāizmanto jau pieejamie resursi privātajās veselības aprūpes iestādēs. Savukārt pašvaldības var sniegt mērķētu atbalstu sociāli neaizsargātām sabiedrības grupām, piemēram, nodrošinot veselības apdrošināšanas polises vai izsniedzot vaučerus, bet tām nav pašām jāiesaistās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanā. Par to atbild valsts.
Šobrīd norisinās sabiedriskā apspriešana par plānu valstij nodot reģionālās slimnīcas6 – Veselības ministrija paredz, ka tādējādi arī tiks sabalansēta pakalpojumu pieejamība, uzlabosies sadarbība starp klīniskajām universitāšu slimnīcām un reģionālajām slimnīcām. Iespējams. Taču, mūsuprāt, vispirms jāsāk ar skaidru un nepārprotamu pienākumu sadalījumu starp valsti un pašvaldību, lai pašvaldībām ir precīzi nodefinēta viņu autonomā funkcija veselības aprūpē. Sadarbība jāveido ne tikai starp universitāšu un reģionālajām slimnīcām, bet starp visām ārstniecības iestādēm.
VADDA nerimstoši aicina aktīvāk sadarboties ar privāto sektoru ne tikai krīzes situācijās – lai radītu optimālu, efektīvu risinājumu veselības aprūpes sistēmas attīstībai, nodrošinot identisku valsts attieksmi pret visiem valsts apmaksāto veselības pakalpojumu sniedzējiem un tos nešķirojot pēc īpašniekiem. Ieguvēji būtu visi, bet vispirms – pacients. Katram veselības sistēmas dalībniekam ir sava loma, tikai tā jānodefinē precīzi un bez izņēmumiem jāievēro lēmumu pieņemšanā. Jāmācās gan veselīgi sadarboties, gan godīgi konkurēt savā starpā ar kvalitāti. Sistēmai jākalpo pacientam, un valstij jānodrošina tās ilgtspēja!
Lai nonāktu līdz risinājumiem, veidojams atklāts dialogs, balstoties uz aktuālās situācijas izvērtējumu. Nedrīkst tikt ignorēti arī neērtie, nepopulārie jautājumi, to skaitā – valsts apmaksāto pakalpojumu groza pārskatīšana atbilstoši finansējumam, pakalpojuma izmaksu sasaiste ar kvalitāti, ārstniecības algoritmu pārskatīšana, reāla to iedzīvināšana un uzraudzība, nosūtījumu uz izmeklējumiem pamatotība un medicīniskās dokumentācijas digitalizācijas process.
1LTRK. Eksperti: Privātā un publiskā sektora darbības pārklāšanās veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas jomā ir neizbēgama. LV portāls, 16.02.2022. Pieejams: https://lvportals.lv/dienaskartiba/337849-eksperti-privata-un-publiska-sektora-darbibas-parklasanas-veselibas-aprupes-pakalpojumu-sniegsanas-joma-ir-neizbegama-2022.
2 Rīgas Austrumu klīniskā universitātes slimnīca, Paula Stradiņa Klīniskā universitātes slimnīca, Bērnu klīniskā universitātes slimnīca.
3KP: publiskām personām rūpīgi jāvērtē to kapitālsabiedrību sniegto veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas pamatotība. Pieejams: https://www.kp.gov.lv/lv/jaunums/kp-publiskam-personam-rupigi-javerte-kapitalsabiedribu-sniegto-veselibas-aprupes-pakalpojumu-sniegsanas-pamatotiba.
4Pieejams: https://likumi.lv/ta/lv/starptautiskie-ligumi/id/1045.
5 Pilns diskusijas ieraksts pieejams portālā “Delfi”: https://www.delfi.lv/52113215/komercparraides/120029775/notiks-ekspertu-diskusija-ka-gudrak-izmantot-veselibas-aprupes-finansejumu.
6Notiek sabiedriskā apspriešana par plānu valstij nodot reģionālās slimnīcas un reorganizēt psihiatriskās slimnīcas. LV portāls, 17.04.2024. Pieejams: https://lvportals.lv/norises/362443-notiek-sabiedriska-apspriesana-par-planu-valstij-nodot-regionalas-slimnicas-un-reorganizet-psihiatriskas-slimnicas-2024; Drīzumā varētu lemt par reģionālo slimnīcu pārņemšanu valsts paspārnē, LETA, 13.07.2024. Pieejams: https://www.leta.lv/home/important/B8D6DE07-1A1D-4C04-AA9A-940204CE2919/.
