Diemžēl jaunā C hepatīta ārstēšanas kārtība jau paspējusi radīt vērā ņemamu satraukumu un neapmierinātību pacientu vidū. Varam tikai aptuveni iztēloties cilvēku emocijas, uzklausot ārsta spriedumu: "Jūs vēl neesat tik slims, lai uzsāktu ārstēšanu." Dusmas, vilšanās ir saprotama psiholoģiska reakcija brīdī, kad slimnieks uzzina, ka valsts apmaksātās zāles tomēr nav iespējams saņemt.
Saprotams arī tas, ka ārstiem īsajā apmeklējuma laikā nav iespējas katram pacientam turpmāko ārstēšanas taktiku un tās ieguvumus pietiekami izskaidrot. "Diemžēl papildu informācijas un psiholoģiskā atbalsta trūkums šādā situācijā liek daudziem slimības upuriem krist vēl lielākā izmisumā, pat panikā," secina Hepatīta biedrības pārstāvis Kristaps Kaugurs, jo pacienti zina, ka C hepatīts, tautā dēvēts par "kluso slepkavu", neārstēts var ilgstoši veikt savu postošu "darbu" bez izteiktām aknu bojājuma pazīmēm, līdz izveidojas aknu šūnu nepietiekamība, ciroze un/vai vēzis.
Vecā terapija – 25% līdzmaksājums, blaknes un zema efektivitāte
Viena no lielākajām problēmām ir tā, ka medikamenti C hepatīta ārstēšanai ir ļoti dārgi un to izmaksas mērāmas pat desmitos tūkstošos eiro. Pēdējos 15 gadus Latvijā šīs slimības ārstēšanai valsts daļēji, 75% apmērā, kompensēja interferona terapiju, kas ir salīdzinoši neefektīva un ilga – zāles jālieto 6 līdz 12 mēnešus. Neskatoties uz to, ka pacientu līdzmaksājums varēja sasniegt pat 300 eiro mēnesī, terapija palīdzēja tikai 46% gadījumu. Slimības vēlīnās stadijās tās efektivitāte ir vēl zemāka - aptuveni 28%.
Turklāt teju visiem pacientiem, kuri lieto interferonu, jārēķinās ar smagām blaknēm - paaugstinātu temperatūru, nogurumu, izmaiņām uz ādas, depresiju, svara zudumu. Cilvēkam var sākties mazasinība, parādīties elpas trūkums, sirdsklauves – sūdzības, kas ievērojami pasliktina dzīves kvalitāti un samazina darbspējas. Personas, kas piedzīvojušas interferona izraisītās blaknes, sajūtas mēdz pielīdzināt ķīmijterapijai.
"Ja vien cilvēks nelieto alkoholiskos dzērienus, fibroze progresē lēnāk – vairāku gadu un pat gadu desmitu laikā vai reizēm neprogresē vispār."
"Tas ir milzīgs slogs arī sociālajam budžetam," norāda K. Kaugurs, taču to līdz šim neviens nav mēģinājis apzināt. Precīzu datu nav arī par ārstēšanas rezultātiem un to, cik pavisam ir tādu cilvēku, kuri dažādu iemeslu dēļ terapiju neuzsāka vai pārtrauca. Pēc Veselības ministrijas rīcībā esošās informācijas, aptuveni 30% no tiem, kuriem ārstēšana ir bijusi nepieciešama, to nav varējuši atļauties.
Līdz ar to šobrīd varam tikai minēt, cik pavisam ir cilvēku, kuri pienācīgu ārstēšanu nav saņēmuši vispār vai kuriem interferona terapija nav spējusi palīdzēt. Pēc Slimību profilakses un kontroles centra rīcībā esošiem datiem, kopš 1992. gada, kad tika uzsākta šīs slimības diagnostika un reģistrācija, Latvijā atklāti ap 20 tūkstoš akūtā un hroniskā C hepatīta gadījumu un saslimstībai ar šo vīrusu ir tendence pieaugt. Laika posmā no 2009. līdz 2013. gadam vidēji ik gadu reģistrēti 1234 jaunatklāti hroniska C hepatīta gadījumi. 2014. gadā konstatēti jau 1706 jauni hroniska C hepatīta gadījumi, kas ir par 40% vairāk nekā 2013. gadā, kad nepatīkamā diagnoze tika noteikta 1221 personai.
Taču tā ir tikai aisberga redzamā daļa. 2011. gadā veikts pētījums par slimības izplatību populācijā1 liecina, ka ar C hepatīta vīrusu inficēti aptuveni 2% iedzīvotāju. Tas nozīmē, ka Latvijā pavisam varētu būt ap 40 tūkstošiem hroniska C hepatīta slimnieku, no kuriem puse nav reģistrēta.
Jaunā terapija – efektīva, bet ļoti dārga
Kopš 2016. gada ir noticis ilgi gaidītais pavērsiens un pasaules vēsmas C hepatīta ārstēšanas pieejā ir nonākušas arī līdz mums. Medikamentu saraksts hroniska C hepatīta ārstēšanai ir papildināts ar jaunām zālēm, kuras atkarībā no pacientam konstatētā vīrusa genotipa, iepriekš saņemtās terapijas, aknu bojājumu pakāpes un citiem rādītājiem valsts kompensē 100% apmērā.
"Latvijā šobrīd ir pieejami divi jauni medikamenti, kas ir tiešās darbības pretvīrusa līdzekļi," skaidro Latvijas Infektoloģijas centra Aknu slimību nodaļas vadītāja, infektoloģe Ieva Tolmane. Viens ir lietojams kopā ar interferonu (t.s. kombinētā interferona terapija) -tā ārstēšanas efektivitāte ir ievērojami augstāka (līdz pat 80%). Otra ir t.s. jaunās paaudzes terapija bez interferona. "Tās lietošanas ilgums pārsvarā ir 12 nedēļas ar retām blakusparādībām un ārstēšanas efektivitāti līdz 100% pat pacientiem ar fibrozes 3. un 4. stadiju," uzsver I. Tolmane.
Attiecīgi jaunās paaudzes medikamentu cena ir pat trīs līdz četras reizes augstāka par interferona terapijas izmaksām un var sasniegt 30 līdz 40 tūkstošus eiro. Tāpēc, neskatoties uz to, ka Veselības ministrija ir radusi iespēju vīrusa ārstēšanai nepieciešamās terapijas apmaksai novirzīt divtik lielu summu nekā līdz šim - 6,5 miljonus eiro, līdzekļu apjoms joprojām nav pietiekams, lai ārstēšanos nodrošinātu uzreiz visiem. Tādējādi jaunās paaudzes medikamenti primāri pienāksies pacientiem, kuriem tie šobrīd ir visvairāk vajadzīgi.
Līdz 100% efektivitāte pat F3 un F4 stadijā
Šī iemesla dēļ daudzu pacientu cerība beidzot tikt pie nepieciešamās terapijas atdūrusies pret skarbu realitāti – visiem terapija uzreiz nepienākas, un ārsti lemj par terapijas atlikšanu uz vēlāku laiku.
Neizpratni palielina arī fakts, ka iepriekš ar interferonu ieteica ārstēt visus pacientus, arī tos, kam aknu fibrozes rādītājs bija F0 vai F1, jo, uzsākta agrīnās fibrozes stadijās, interferona terapija ir ievērojami efektīvāka. Taču līdz ar jaunās paaudzes terapijas pieejamību situācija ir būtiski mainījusies. Atšķirībā no agrāk lietotās terapijas jaunie medikamenti pieļauj ārstēšanas kursa uzsākšanu vēlākā slimības stadijā ar nesalīdzināmi augstāku efektivitāti – līdz pat 100%.
Tāpēc, ņemot vērā gan ārstu speciālistu ieteikumus, gan C hepatīta ārstēšanai atvēlētos ierobežotos valsts budžeta līdzekļus, valsts pilnībā apmaksā gan veco un salīdzinoši lētāko interferona vai kombinēta interferona terapiju, gan ievērojami dārgāko jauno terapiju bez interferona, nosakot zāļu izrakstīšanas ierobežojumus – primāri ar jauno terapiju tiek izārstēti pacienti, kuri nevar gaidīt un fibroze ir F3 un F4 stadijā, bet pacienti, kuriem slimība neprogresē, tiek novēroti un ārstēšana atlikta uz vēlāku laiku. Šādas pieejas "mērķis ir sekmēt optimālu zāļu izvēli, pieejamību pacientiem, racionālu pielietojumu un maksimālu efektivitāti zāļu kompensācijas sistēmai piešķirto resursu ietvaros," LV portālam skaidro Nacionālā veselības dienesta pārstāve Evija Štālberga.
Par terapiju lemj ārstu konsīlijs
To, kāda veida ārstēšanās katram pacientam ir vispiemērotākā, rūpīgi izvērtē ārstu konsīlijs.2 Vadoties pēc NVD rekomendācijām3, var iezīmēt aptuveno C hepatīta 1. un 4. genotipa ārstēšanas shēmu atkarībā no fibrozes stadijas un iepriekšējās ārstēšanas ar interferona terapiju rezultātiem (skat. infografiku):
- Visiem pacientiem ar izteiktu aknu cirozi (F4) paredzēts uzsākt ārstēšanu ar jauno terapiju bez interferona.
- Pacientiem ar izteiktu aknu cirozi (F3) ārstēšana ir prioritāra, taču tiek ņemti vērā iepriekšējās ārstēšanas rezultāti. Iepriekš ar interferonu neārstētiem pacientiem var tikt nozīmēta jaunā terapija bez interferona. Savukārt iepriekš neārstētiem pacientiem – interferona vai kombinēta interferona terapija.
- Ārstēšana ir pamatota pacientiem ar mērenu aknu fibrozi (F2), nozīmējot interferona terapiju vai kombinēta interferona terapiju.
- Pacientiem bez fibrozes (F0) vai ar minimālu fibrozi (F1) lēmums par ārstēšanas uzsākšanu tiek pieņemts, ņemot vērā pacienta stāvokli un blakus saslimšanas. Piemēram, pacientiem ar hronisku nieru slimību C hepatīta ārstēšana var tikt uzsākta arī F0 un F1 stadijā, pielietojot interferona vai kombinētā interferona terapiju. Tikmēr pacienti, kuriem slimība neprogresē, tiek novēroti bez terapijas uzsākšanas.
F0 un F1 stadijā ārstēšana pagaidām netiek nodrošināta
Tātad neatkarīgi no tā, vai pacients ir jauns vai gados vecāks, pacientiem, kuriem ir labi aknu rādītāji - F0 vai F1, valsts apmaksātā ārstēšana šobrīd netiek nodrošināta. "Nepastāv nekāds vecuma cenzs. Ārstēšanās tiek nodrošināta tiem, kuriem tas nepieciešams daudz vairāk un gaidīt nav iespējams," uzsver infektoloģe I. Tolmane. Tikai tad, ja pacients atbilst kādam no nosacījumiem, piemēram, viņam ir C hepatīta ārpusaknu slimība (C hepatīts ir bojājis vēl kādu orgānu bez aknām), valsts apmaksā interferona vai kombinētā interferona terapiju arī pacientiem ar F0 un F1 stadiju.
"Jaunie medikamenti pieļauj ārstēšanas kursa uzsākšanu vēlākā slimības stadijā ar nesalīdzināmi augstāku efektivitāti – līdz pat 100%."
Infektoloģijas centra ārste skaidro: "Ja cilvēkam ir F0 vai F1 un varbūt tāds rādītājs viņam jau ir desmit gadus, tas nozīmē, ka process aknās neprogresē un viņš var mierīgi dzīvot tālāk. Ja pacients regulāri apmeklē ārstu, viņš tiek atbilstoši novērots. Mums ir labas iespējas fibrozi monitorēt: bez aknu biopsijas pieejama arī netieša fibrozes pakāpes mērīšana, piemēram, elastogrāfija vai fibroskenēšana. Tāpēc, ja aknu bojājums pavirzās uz priekšu, to uzreiz iespējams atklāt un piemērot konkrētajam pacientam atbilstošāko ārstēšanu."
Vai terapiju tiešām drīkst atlikt?
Saprotama ir to pacientu, kam ārstēšana nepienākas, reakcija un bažas, ka slimība tikmēr var progresēt un veselības stāvoklis neatgriezeniski pasliktināties. Apziņa, ka ķermenī mīt "klusais slepkava", bet nekas netiek darīts, līdztekus informācijas trūkumam un ārstu nevaļai pacientam situāciju izskaidrot, var būt psiholoģiski graujoša. Tāpēc infektoloģe I. Tolmane apliecina: "Ja vien cilvēks nelieto alkoholiskos dzērienus, fibroze progresē lēnāk – vairāku gadu un pat gadu desmitu laikā vai reizēm neprogresē vispār."
Līdz ar to infektoloģe iedrošina pacientus neuztraukties un dzīvot pilnvērtīgu dzīvi, tiesa, ar nosacījumu - nelietojot alkoholu un regulāri apmeklējot ārstu. Diagnoze C hepatīts arī nav šķērslis, lai atteiktos no ģimenes veidošanas un bērniem. "Daudzas ar C hepatītu inficētas sievietes dzemdē veselus bērnus. Risks inficēt bērniņu ar C hepatītu dzemdību laikā ir 3% - salīdzinājumā ar citām slimībām, tas nav augsts. Arī ģenētiski šī slimība nepārmantojas," uzsver I. Tolmane.
Mērķis: ilgtermiņā nodrošināt ārstēšanu visiem
Pēdējos gados pēc šāda principa notiek C hepatīta pacientu aprūpe visā pasaulē, tai skaitā lielākajā daļā Eiropas valstu pastāv medikamentu izrakstīšanas nosacījumi un pacientus ar fibrozi sākuma stadijā neārstē, bet novēro.
Kopumā šāda sistēmiska pieeja slimības ārstēšanā, pēc Hepatīta biedrības pārstāvja K. Kaugura domām, ir pareiza un atzīstama, jo ilgtermiņā ierobežota budžeta apstākļos nodrošinās nepieciešamo ārstēšanu visiem, kam tā ir nepieciešama. Salīdzinot ar situāciju vēl pirms gada, tā Latvijā ir ievērojami uzlabojusies. Viņaprāt, nākamais solis ir Veselības ministrijas plāns veidot C hepatīta pacientu reģistru4, kas ļaus apkopot informāciju par ārstēšanas procesa rezultātiem, kā arī analizēt ārstēšanas izmaksu efektivitāti un turpmāk nepieciešamos resursus.
"Līdzekļu izlietojuma analīzes trūkums līdz šim bijis nopietns klupšanas akmens ceļā uz reālos datos balstītu finansējumu," atzīst K. Kaugurs. Tas vieš klusu cerību, ka līdzekļu kvalitatīva plānošana un izlietojuma kontrole ļaus sekot kaimiņvalsts Lietuvas un Igaunijas piemēram un pamazām no neefektīvās interferona terapijas atteikties pavisam.
Diemžēl pagaidām informācijas trūkums par jauno C hepatīta ārstēšanas kārtību daudziem pacientiem ir sagādājis nevajadzīgu vilšanos un izmisumu, no kura šoreiz bija iespējams arī izvairīties. Tādēļ jautājums ir – cik vēl šādu komunikācijas kļūmju ir Latvijas veselības aprūpes sistēmā?
Latvijas Hepatīta biedrības infografika "C hepatīta ārstēšanas jaunā kārtība"
1 Tolmane I., Rozentale B., Keiss J., Arsa F., Brigis G., Zvaigzne A. The Prevalence of Viral Hepatitis C in Latvia: A Population – Based Study. Medicina (Kaunas) 2011; 47 (10), pp. 532-535.
2 Valsts apmaksātai C hepatīta ārstēšanai zāles pieaugušajiem var izrakstīt infektologs vai hepatologs saskaņā ar Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas stacionāra "Latvijas infektoloģijas centrs" vai P.Stradiņa klīniskās universitātes slimnīcas konsīlija slēdzienu.
3 Nacionālā veselības dienesta vadlīnijas "C vīrushepatīta racionālas farmakoterapijas rekomendācijas zāļu iegādes kompensācijas sistēmas ietvaros".
4 To paredz Valsts sekretāru sanāksmē iesniegtais noteikumu projekts "Grozījumi Ministru kabineta 2008.gada 15.septembra noteikumos Nr.746 "Ar noteiktām slimībām slimojošu pacientu reģistra izveides, papildināšanas un uzturēšanas kārtība"
