Publicēts pirms 11 gadiem. Izvērtē satura aktualitāti! >>
Ārstniecības konfidencialitātes galvenais mērķis ir panākt pacienta uzticību. Ja nepilngadīgs pacients slieksies domāt, ka viņa ārstniecības konfidencialitāte ir ierobežota, viņš veselības problēmu gadījumā, iespējams, varētu vispār nevērsties pie ārsta, tādējādi apdraudot gan savu, gan visas sabiedrības veselību.
FOTO: Evija Trifanova/ LETA
Piekrišana nepilngadīgu pacientu ārstniecībai
Saskaņā ar Civillikuma 219.pantu pilngadīga ir persona, kura sasniegusi 18 gadu vecumu. Tādējādi paciets, kas nav sasniedzis šo vecumu, ir nepilngadīgs. Tomēr Pacientu tiesību likuma 13.pantā ir minēts 14 gadu slieksnis, kuru sasniedzot pacientam ir citas, atšķirīgas tiesības nekā jaunākiem pacientiem:
Jāatzīst, ka Pacientu tiesību likuma regulējums ir pretrunīgs. No vienas puses, likums strikti noteic, ka 14 gadu vecumu sasnieguša nepilngadīga pacienta ārstniecība ir pieļaujama, ja saņemta viņa piekrišana. Tātad, ārstam nesaņemot pacienta piekrišanu, ārstniecība principā nav pieļaujama.
No otras puses, likuma 13.panta trešā daļa paredz ierobežot 14 gadu vecumu sasnieguša nepilngadīga pacienta tiesības nepiekrist ārstniecībai, ja ārsts uzskata, ka ārstniecība tomēr ir šā pacienta interesēs. Šādā gadījumā likums paredz, ka piekrišanu ārstniecībai dod nepilngadīgā pacienta likumiskais pārstāvis. Turklāt iepriekšminētā regulējuma sakarā var rasties loģisks jautājums: kāda nozīme likumā noteikt, ka pacients tieši no 14 gadu vecuma iegūst tiesības patstāvīgi piekrist ārstniecībai, ja, ārstam apšaubot viņa lēmumu, šīs tiesības tāpat nav iespējams realizēt? Šādas pretrunas, jādomā, neveicina nepilngadīgu pacientu tiesību ievērošanu medicīnā.
"14 gadu vecumu sasniedzis pacients ir tiesīgs patstāvīgi lemt par savu ārstniecību."
Tiesību literatūrā1 minēts, ka piekrišana ārstniecībai un atteikšanās no tās var tikt aplūkoti kā atšķirīgi tiesību realizācijas mehānismi. Tomēr abi šie mehānismi ir vienas - informētās piekrišanas doktrīnas sastāvdaļa. Nav šaubu, ka piekrišanu ārstniecībai par 14 gadiem jaunākam pacientam dod viņa likumiskie pārstāvji (vecāki, aizbildņi). Savukārt, sasniedzot pilngadību, pacients saskaņā ar Pacientu tiesību likuma 6.panta pirmo daļu piekrišanu ārstniecībai dod patstāvīgi.
Ņemot vērā pretrunas Pacientu tiesību likuma 13.pantā, jautājums par 14–18 gadus veca pacienta piekrišanu ārstniecībai ir jāaplūko no starptautisko tiesību viedokļa. Saskaņā ar Konvencijas par cilvēktiesību un cieņas aizsardzību bioloģijā un medicīnā: konvencijas par cilvēktiesībām un biomedicīnu (turpmāk - Biomedicīnas konvencija) 6.panta otro daļu, kā arī Konvencijas par bērna tiesībām 12.panta pirmo daļu nepilngadīga pacienta viedoklis kā pieaugoši noteicošs apstāklis ir jāņem vērā atbilstoši viņa vecumam un brieduma pakāpei. Tas nozīmē, ka, pieaugot nepilngadīgā pacienta vecumam un brieduma pakāpei, viņa viedoklis par ārstniecību ir jāņem vērā arvien vairāk. Turklāt vienlaikus mazinās nepilngadīgā pacienta likumisko pārstāvju tiesības pieņemt lēmumus par nepilngadīgā pacienta ārstniecību2 . Līdz ar to secināms, ka Pacientu tiesību likuma 13.panta trešajā daļā noteiktais ierobežojums 14 gadu vecumu sasniegušam pacientam atteikties no ārstniecības neatbilst starptautisko tiesību prasībām.
Likuma "Par Latvijas Republikas starptautiskajiem līgumiem" 13.pants paredz: ja starptautiskajā līgumā, kuru Saeima ir apstiprinājusi, paredzēti citādi noteikumi nekā Latvijas Republikas tiesību aktos, tiek piemēroti starptautiskā līguma noteikumi. Tātad 14 gadu vecumu sasniedzis nepilngadīgais ir tiesīgs atteikties no ārstniecības - arī tad, ja ārsts uzskata, ka šāda atteikšanās nav pacienta interesēs.
Tas, ka 14 gadu vecumu sasniedzis pacients ir tiesīgs patstāvīgi lemt par savu ārstniecību, nenozīmē, ka pacienta vecāki tiek pilnībā izslēgti no lēmuma pieņemšanas. Ir iespējama situācija, ka nepilngadīgais ir tik smagi slims, ka par nepieciešamo ārstniecību patstāvīgu lēmumu viņš pieņemt nespēj. Var arī gadīties, ka nepieciešamā ārstniecība ir tik sarežģīta, ka nepilngadīgais ierobežoto zināšanu un pieredzes trūkuma dēļ nespēj to izlemt. Tādos gadījumos ir piemērojamas Pacientu tiesību likuma 7.panta pirmās daļas prasības: ja pacients sava veselības stāvokļa vai vecuma dēļ pats nespēj pieņemt lēmumu par ārstniecību, tiesības pieņemt šādu lēmumu ir pacienta pilngadīgam un rīcībspējīgam tuvākajam radiniekam (t.sk. vecākiem). Likumiskajiem pārstāvjiem, lemjot par 14 gadu vecumu nesasnieguša pacienta ārstniecību, ir jāņem vērā viņa viedoklis atbilstoši viņa vecumam un brieduma pakāpei.
"Jebkuram nepilngadīgam pacientam ir tiesības saņemt no ārstniecības personas savam vecumam un briedumam saprotamu informāciju."
Arī citās valstīs, līdzīgi kā Latvijā, nepilngadīgiem pacientiem, sasniedzot noteiktu vecumu, ir tiesības patstāvīgi lemt par savu ārstniecību. Tā, piemēram, Dānijā un Slovēnijā nepilngadīgs pacients šādas tiesības iegūst no 15 gadu vecuma, Spānijā un Lielbritānijā - no 16 gadu vecuma3. Šāda vecuma noteikšana ir nepieciešama, lai nepilngadīga pacienta ārstniecībā iesaistītām personām (ārstiem, vecākiem) nebūtu jāšaubās, vai konkrētais pacients ir pietiekami pieaudzis, lai patstāvīgi lemtu par savu ārstniecību.
Saistībā ar nepilngadīgu pacientu ārstniecību Lielbritānijā, kā arī citās anglosakšu tiesību valstīs bieži pieminēta t.s. Gillikas (angļu - Gillick) kompetence. Saskaņā ar to arī nepilngadīgs pacients, kurš nav sasniedzis likumā noteikto vecumu (Lielbritānijā - 16 gadi), ir pietiekami nobriedis, lai spētu saprast un izlemt jautājumus par savu ārstēšanu bez vecāku līdzdalības.
Jāpiebilst, ka Pacientu tiesību likuma 13.panta ceturtā daļa noteic, ka jebkuram nepilngadīgam pacientam ir tiesības saņemt no ārstniecības personas savam vecumam un briedumam saprotamu informāciju. Ja ārsts informāciju par nepieciešamo ārstniecību nesniedz vai sniedz nesaprotami, piekrišana ārstniecībai nav likumīga.
Citu personu tiesības lemt par nepilngadīgiem pacientiem
Nereti ir gadījumi, kad par 14 gadiem jaunāks nepilngadīgs pacients tiek nogādāts ārstniecības iestādē, taču viņu pavada tikai viens no vecākiem vai, piemēram, viens no vecvecākiem. Kā rīkoties ārstam, noskaidrojot viedokli par turpmāko ārstniecību? Protams, ideāli būtu, ja ārstam izdotos noskaidrot abu vecāku viedokli. Tomēr nereti tas nav iespējams. Var būt tā, ka bērna vecāki dzīvo šķirti. Tādā gadījumā par nepilngadīgā pacienta ārstniecību lēmums jāpieņem tam vecākam, kura aizgādībā bērns atrodas.
Ja bērna aizgādību realizē abi vecāki, ārstam būtu jāizvērtē nepieciešamās ārstniecības sarežģītība un sagaidāmās sekas: jo ārstniecība ir riskantāka un neatgriezeniskāka, jo lielāka nepieciešamība noskaidrot abu vecāku viedokli4 .
Atbilstoši Pacientu tiesību likuma 13.panta ceturtajai daļai nepilngadīgajam pacientam reģistrējoties ārstniecības iestādē vai saņemot ārstniecību, gan pašam pacientam, gan tā likumiskajiem pārstāvjiem pēc ārstniecības personas pieprasījuma jāuzrāda personu apliecinoši dokumenti. Likums nenosaka, kādam jābūt pilnvarojumam vecvecākiem vai citām personām, kas nav bērna vecāki vai aizbildņi un kas pavada nepilngadīgo pacientu. Lai nerastos pārpratumi, šīm personām nepieciešama vecāku vai citu likumisko pārstāvju izsniegta, notariāli apliecināta pilnvara. Tāpēc, ja, piemēram, bērns vasaras brīvlaikā uzturas pie vecvecākiem laukos, vecākiem jau laikus būtu jāparūpējas par atbilstoši noformētas pilnvaras sarūpēšanu vecvecākiem.
"Bērna tiesības uz dzīvību ir prioritāras salīdzinājumā ar bērna vecāku ticības brīvību."
Vecāku un citu likumisko pārstāvju tiesības lemt par 14 gadus vēl nesasnieguša pacienta ārstniecību nav neierobežotas. Pacientu tiesību likuma 14.panta pirmā daļa nosaka: ja nepilngadīga pacienta likumiskais pārstāvis atsakās dot savu piekrišanu ārstniecības uzsākšanai vai likumiskie pārstāvji nespēj vienoties par ārstniecības uzsākšanu, vai ārstam nav zināma nepilngadīgā pacienta likumisko pārstāvju atrašanās vieta, bet viņš uzskata, ka ārstniecības uzsākšana ir šā pacienta interesēs, atļauju ārstniecībai, pamatojoties uz ārsta motivētu iesniegumu, triju darbdienu laikā pēc šā ārsta motivēta iesnieguma saņemšanas var dot bāriņtiesa, izņemot šā panta otrajā daļā minēto gadījumu – kad ārstniecība ir uzsākama nekavējoties, lēmumu par ārstniecības uzsākšanu pieņem ārstu konsilijs, triju darbdienu laikā par pieņemto lēmumu informējot bāriņtiesu.
Arī no Biomedicīnas konvencijas skaidrojuma5 48.punkta izriet, ka ārstam ir pienākums aizsargāt nepilngadīgu pacientu pret tādiem likumisko pārstāvju lēmumiem, kuri nav šī pacienta interesēs. Tā, piemēram, ārsts var atteikties veikt apgraizīšanas operāciju nepilngadīgam zēnam, kura tēvs to lūdzis izdarīt reliģisku apsvērumu dēļ.
Nepilngadīga pacienta reproduktīvās tiesības
Kā rīkoties ārstam, ja pie viņa vizītē ir ieradusies 15 gadus veca grūtniece, kura vēlas pārtraukt grūtniecību? Latvijas tiesiskais regulējums arī šajā jautājumā nav vērtējams viennozīmīgi. Seksuālās un reproduktīvās veselības likuma 27.panta otrā daļa noteic, ka pacientei, kura ir jaunāka par 16 gadiem, norīkojumu uz grūtniecības pārtraukšanu pēc pašas vēlēšanās drīkst izsniegt, ja vismaz viens no viņas vecākiem vai aizbildnis grūtniecības pārtraukšanai ir devis rakstveida piekrišanu. Tomēr konkrētā gadījumā ir piemērojama jaunākā tiesību norma - Pacientu tiesību likuma 13.pants. Šī panta otrā daļa paredz, ka 14 gadu vecumu sasniegušas pacientes ārstniecība veicama ar viņas pašas piekrišanu. Savukārt gadījumā, ja grūtniecība iestājusies 14 gadu vecumu nesasniegušai pacientei, tad grūtniecības pārtraukšanai gan būs nepieciešama pacientes likumisko pārstāvju piekrišana.
Grūtniecības pārtraukšana medicīnisku indikāciju dēļ vai gadījumā, kad tā iestājusies izvarošanas rezultātā, 14 gadu vecumu sasniegušai pacientei veicama atbilstoši Seksuālās un reproduktīvās veselības likuma 27.panta prasībām: ja ir tiesībaizsardzības iestādes izsniegta izziņa par izvarošanas gadījumu, ārstu konsilija apstiprinājums un jaunietes rakstveida piekrišana. Grūtniecības pārtraukšana medicīnisku indikāciju dēļ ir pieļaujama līdz grūtniecības 24.nedēļai. Izvarošanas rezultātā iestājušās grūtniecības pārtraukšana ir pieļaujama līdz grūtniecības 12.nedēļai.
Atbilstoši Seksuālās un reproduktīvās veselības likuma 27.panta trešajai daļai un Pacientu tiesību likuma 13.panta pirmajai daļai, pacientei, kura ir jaunāka par 14 gadiem, grūtniecības pārtraukšana medicīnisku indikāciju dēļ vai gadījumā, kad tā iestājusies izvarošanas rezultātā, pieļaujama, ja ir ārstu konsilija apstiprinājums vai tiesībaizsardzības iestādes izsniegta izziņa par izvarošanas gadījumu un ja vismaz viens no pacientes vecākiem vai aizbildnis devis rakstveida piekrišanu.
Nepilngadīgu pacientu datu aizsardzība
Ārstniecības konfidencialitātes galvenais mērķis ir panākt pacienta uzticību. Vai ārstam par nepilngadīga pacienta ārstniecību būtu jāinformē pacienta vecāki? Pamatotas ir vecāku bažas, ka, viņiem nezinot, nepilngadīgam pacientam varētu tikt izrakstīti, piemēram, kontracepcijas līdzekļi vai veikta kāda bīstama manipulācija, ka nepilngadīgais varētu ārstam noklusēt par citu zāļu lietošanu u.tml. Vienlaikus jāapzinās - ja nepilngadīgs pacients slieksies domāt, ka viņa ārstniecības konfidencialitāte ir ierobežota, viņš veselības problēmu gadījumā, iespējams, varētu vispār nevērsties pie ārsta, tādējādi apdraudot gan savu, gan visas sabiedrības veselību.
Pacientu tiesību likuma 10.panta sestā daļa paredz, ka nepilngadīga pacienta likumiskajam pārstāvim ir tiesības saņemt informāciju par šā pacienta veselības stāvokli, izņemot šā likuma 13.pantā noteikto. Nepilngadīga pacienta likumiskajam pārstāvim informāciju nesniedz, ja šādas informācijas izpaušana var kaitēt attiecīgā pacienta interesēm.
Tātad ārstam būtu jādara zināms vecākiem par tāda nepilngadīga pacienta ārstniecību, kurš ir jaunāks par 14 gadiem (atbilstoši Pacientu tiesību likuma 13.panta pirmajā daļā noteiktajam). Ja šādas informācijas izpaušana var kaitēt attiecīgā pacienta interesēm, ārstam saskaņā ar Pacientu tiesību likuma 10.panta sestās daļas noteikumiem būtu no vecāku informēšanas jāatturas. Tad ārstam pieņemtais lēmums jāieraksta pacienta medicīniskajos dokumentos un par to jāinformē bāriņtiesa.
14 gadu vecumu sasnieguša pacienta datu aizsardzība veicama atbilstoši Pacientu tiesību likuma 10.panta otrās daļas noteikumiem - pacienta datus vecākiem atļauts izpaust tikai ar viņa rakstveida piekrišanu. Teiktais attiecināms arī uz 14 gadu vecumu sasnieguša pacienta medicīnisko dokumentu satura izpaušanu vecākiem vai citiem likumiskajiem pārstāvjiem.
Ārstniecība, nepilngadīgam pacientam atrodoties kritiskā stāvoklī
Pacientu tiesību likuma 14.panta otrā daļa nosaka: ja ārsts uzskata, ka nepilngadīga pacienta interesēs nepieciešams nekavējoties uzsākt ārstniecību, bet šā pacienta likumiskais pārstāvis atsakās dot savu piekrišanu vai likumiskie pārstāvji nespēj vienoties par ārstniecības uzsākšanu, vai ārstam nav zināma nepilngadīgā pacienta likumisko pārstāvju atrašanās vieta, lēmumu par ārstniecības uzsākšanu pieņem ārstu konsilijs. Ārstu konsilijs triju darbdienu laikā par pieņemto lēmumu informē bāriņtiesu pēc šajā pantā noteiktās piekritības.
Likums neprecizē, kas ir "nekavējoties uzsākama ārstniecība", tomēr nav pamata uzskatīt, ka šīs ārstniecības apjoms ir plašāks, nekā Pacientu tiesību likuma 7.panta astotajā daļā norādītais, proti, tā veicama gadījumos, kad "vilcināšanās apdraud pacienta dzīvību". Atbilstoši tam ārstniecības persona savas kompetences ietvaros ir tiesīga veikt neatliekamus pasākumus – izmeklēšanu, ārstēšanu, tajā skaitā ķirurģisku vai cita veida invazīvu iejaukšanos, lai glābtu nepilngadīga pacienta dzīvību.
Kā piemēru šādai situācijai var minēt ārstniecības iestādē ievietotu bērnu, kam dzīvības glābšanas nolūkā steidzami nepieciešama asins pārliešana. Bērna vecāki iebilst šādai manipulācijai, pamatojoties uz reliģiskiem apsvērumiem, piemēram, ģimene ir Jehovas liecinieki, un asiņu pārliešana būtu pretrunā ar šīs reliģijas pamatprincipiem. Bērna tiesības uz dzīvību ir prioritāras salīdzinājumā ar bērna vecāku ticības brīvību, tāpēc ārstiem ir jāveic asins pārliešana, neraugoties uz bērna vecāku iebildumiem.
Svarīgi ievērot, ka Pacientu tiesību likuma 14.panta otrās daļas
noteikumi piemērojami tikai tiktāl, kamēr nepilngadīgā pacienta dzīvība ir
apdraudēta. Ja pacienta stāvoklis uzlabojas (zūd dzīvības apdraudējums) un
ārstniecības manipulāciju ir iespējams veikt vēlāk, ir piemērojamas Pacientu
tiesību likuma 14.panta pirmās daļas prasības.
1Appelbaum P., Lidz Ch., Meisel A. Informed Consent, Legal Theory and Clinical Practice. New York, 1987, p. 191.
2Jackson E. Medical Law Text, Cases and Materials; 2nd Edition. Oxford University Press, p. 266.
3http://europatientrights.eu/countries/eu_member_states.html?LAN=E
4Brazier M., Cave E., Medicine. Patients and the Law, 4th edition. London: Penguin Books, 2007, p. 397.
