„Veselības aprūpe jākoncentrē uz rezultātu” Kā to izdarīt?

Jāmācās no labākajiem

Pētījumu ir veikusi starptautiska biznesa konsultāciju kompānija "KPMG". Tās pārstāvis Latvijā Edgars Voļskis atzīmēja, ka  kompānija ir izveidojusi veselības nozares ekselences centrus, kuri apkopo labākos piemērus daudzās pasaules valstīs. Šajā konkrētajā pētījumā ir izvēlēta triju valstu – Amerikas Savienoto Valstu (ASV), Lielbritānijas un Nīderlandes – pieredze, veicot reformas veselības aprūpes sistēmā.

Pētījums ir globāls. Kāpēc tas ir aktuāls pie mums, skaidroja veselības ministre, norādot, ka pēdējo gadu laikā Latvijā ir veikts ļoti nozīmīgs darbs, lai sakārtotu infrastruktūru, veikti dažādi uzlabojumi un panākta vienmērīga finanšu un pacientu plūsma veselības aprūpes iestādēs. Taču, reformējot un sakārtojot sistēmu, pašreizējās apmaksas modelis un finansējuma apjoms veselības aprūpē nav pietiekams, lai varētu sniegt savlaicīgu un labu veselības aprūpi.

"Pat papildu 80 miljoni iepriekšējos divos gados nav spējuši pilnībā nodrošināt to, kas bijis nepieciešams," uzsvēra I.Circene. Tāpēc ir vērts mācīties no citu valstu pieredzes, analizēt citur esošos finansējumu modeļus, vērtēt problēmas, ar kādām sastopas citas valstis un kādā veidā tās tiek risinātas. Ministre norādīja, ka, strādājot pie jaunā veselības aprūpes finansēšanas likumprojekta "Veselības aprūpes finansēšanas likums", kas šobrīd nodots Saeimā izskatīšanai 2.lasījumam un kura mērķis ir veicināt veselības aprūpes pakalpojumu nodrošināšanai nepieciešamā finansējuma piesaisti, nosakot obligātās veselības apdrošināšanas principus un finansiālo struktūru, tika rūpīgi analizēta ārvalstu pieredze.

"KPMG Latvija" eksperts E.Voļskis vērš uzmanību uz to, ka vairākās pasaules un Eiropas Savienības (ES) valstīs jau vairākus gadus ir ieviestas sistēmas, kas balstās uz obligāto veselības apdrošināšanu, tāpēc ir svarīgi apzināt grūtības, ar kādām sastopas šīs sistēmas, un kādas ir vadošās tendences iespējamo risinājumu meklējumos.

Dārgāka veselības aprūpe negarantē labu rezultātu

Visā pasaulē veselības aprūpes sistēma saskaras ar problēmām, kas saistītas ar strauji novecojošo sabiedrību, pieaugošu hronisku slimnieku skaitu un nepieredzēti augstām pacientu prasībām pēc labiem pakalpojumiem. Pieaugot pacientu skaitam un prasībām kvalitātei, strauji aug veselības aprūpes sistēmas izdevumi, taču vienlaikus mūsdienu ekonomisko problēmu nomocītās valstis saskaras ar nepieredzētu spiedienu samazināt veselības sistēmas tēriņus un veselības aprūpes darbinieku nepietiekamību. Arvien vairāk izgaismojas problēma, ka dārgā veselības aprūpes sistēma bieži vien nesniedz gaidīto rezultātu un ir neefektīva. Sistēmas ir sadrumstalotas un vāji koordinētas, maksājumu sistēmas – nesabalansētas. Maksājumiem ir tendence būt piesaistītiem individuālām aktivitātēm vai eksistējošai veselības aprūpes uzbūvei un organizācijai. Nereti pakalpojumi tiek sniegti nepietiekamā apjomā vai, gluži otrādi, pārlieku daudz, tādējādi bezjēdzīgi izšķērdējot līdzekļus, tā arī nesasniedzot mērķi. Piemēram, ASV 4,5% no visiem hospitalizētajiem pacientiem attīstās infekcijas, kā rezultātā mirst desmitiem tūkstoši pacientu un rodas 30-40 miljardu ASV dolāru zaudējumi ik gadu. Līdzīgas problēmas ir sastopamas visās attīstītajās valstīs.

"Dārgā veselības aprūpes sistēma bieži vien nesniedz gaidīto rezultātu."

Kā norāda "KPMG Latvija" eksperts E.Voļskis, arī Latvijā tās nav svešas. Nepieciešamais izmaksu apjoms palielinās, tomēr gaidītais rezultāts sasniegts netiek. Līdz ar to pētījuma mērķis ir, vērtējot Rietumvalstu veselības aprūpes sistēmu finansēšanas modeļus, rast atbildes uz jautājumu – kāda maksājumu sistēma nepieciešama, lai finanšu resursi tiktu izmantoti pēc iespējas efektīvāk, sasniedzot vislabāko rezultātu.

Maksāt par rezultātu, nevis procesu

Neskatoties uz to, ka tika vērtētas valstis, kuru veselības aprūpes sistēmu budžeti varētu tikt vērtēti kā ļoti lieli, pētījumā identificētās problēmas ir līdzīgas tām, kādas sastopamas arī Latvijā. Tās īsumā varētu raksturot šādi – notiek koncentrēšanās uz veselības aprūpes procesu, nevis ārstēšanās mērķi.

Pētījums uzrāda vairākas tendences, kas to apliecina. Piemēram, veselības pakalpojumu pārmērīga izmantošana savstarpēji atrautos veselības aprūpes ceļos. E.Voļskis komentē, ka līdzīga problēma ir arī Latvijā – ja pacients ir maksātspējīgs, tam tiek piedāvātas dažādas procedūras, manipulācijas, izmeklējumi, pakalpojumi, bet ne vienmēr tas viss ir nepieciešams mērķa sasniegšanai – izārstēšanai vai stāvokļa uzlabošanai. Otra tendence, uz ko norāda "KPMG Latvija" eksperts, ir dotāciju maksājumu sistēma, kas izpaužas tā, ka ārstniecības iestāde sniedz pakalpojumus maksimāli daudz pacientiem, lai nodrošinātu pēc iespējas lielāku finansējumu. "Vai šāda pieeja nodrošina mērķa sasniegšanu?" retoriski vaicā eksperts.

Trešā tendence, kas pieminēta pētījuma prezentācijā, ir sistēma, kurā akcents tiek likts uz veiktajām manipulācijām, nevis gala iznākumu. "Mēs visu laiku runājam par ārstēšanās procesu, bet ne tik daudz par ārstēšanās rezultātu. Apmaksa tiek veikta par manipulācijām, nevis rezultātu," atkārto E.Voļskis.

Viena no būtiskākajām atziņām, ko sniedz pētījums, ir tā, ka ceļā uz labāku un efektīvāku veselības aprūpes sistēmu risinājums noteikti nav vienkārši sniegt vairāk pakalpojumu, bet būtiski ir panākt, lai pakalpojumu kvalitāte būtu labāka, kas rezultātā samazinātu izmaksas. Taču ceļš labākas veselības aprūpes virzienā nozīmē pārvirzīt akcentus veselības aprūpes sistēmā no procesa uz rezultātu.

Piemēram, arvien vairāk valstīs atzīst gadskārtēju fiksētu maksājumu pacientiem ar hroniskām kaitēm integrētas aprūpes nodrošināšanai efektivitāti.1 Vienkāršā un saprotamā veidā veicot vienreizēju maksājumu primārās veselības aprūpes speciālistam, pacients saņem nepieciešamo palīdzību visa noteiktā perioda garumā, izvairoties no nepieciešamības apmeklēt ārstus vairākas reizes, par katru vizīti maksājot dārgu cenu, kas varbūt nav adekvāta vizītes iemeslam. Šāda sistēmas lietderība tiek apsvērta arī, runājot par mājas un ambulatoro aprūpi.

Jābūt rezultāta vērtēšanas kritērijiem

Kā izskatās Latvija uz šāda starptautiska pētījuma fona, pastāstīja Nacionālā veselības dienesta (NVD) vadītājs Māris Taube, kurš piekrīt – arī Latvijā veselības aprūpes sistēma ir tendēta uz procesu, uz to, kas tiek darīts, bet ne tik daudz uz to, kāds ir galarezultāts. Tomēr, lai varētu domāt par pakalpojumu kvalitāti un to rezultātu, nepieciešami vērtēšanas kritēriji, un atsevišķas lietas Latvijā šajā virzienā notiek.

Kā pirmo M.Taube piemin ģimenes ārstu kvalitātes sistēmu, kurā tiek likts uzsvars uz to, kas padarīts. Ģimenes ārstu samaksa ir atkarīga no paveiktā un sasniegtā rezultāta, piemēram, ir laicīgi atklāta onkoloģiska slimība, novērsta nepieciešamība izsaukt neatliekamās palīdzības brigādi. Kā uzsver NVD vadītājs, metodes, ar kādām tiek samazināts hospitalizēto pacientu skaits stacionāros, ir diezgan drastiskas, taču mērķis ir panākt, ka stacionārā ārstējamo pacientu skaits nepārsniedz 10% no iedzīvotājiem. Tiek domāts par kvalitātes kritērijiem stacionāriem. Līdz ar to primārā veselības aprūpe un mājas aprūpes attīstīšana, kā arī stacionārā darba apjoma mazināšana, īstenojot strukturālas reformas, ir attīstības virzieni, ko pozitīvi novērtē arī starptautiskie eksperti, uzsver M.Taube. Kā pozitīvu iezīmi NVD vadītājs izceļ to, ka izdevumi medikamentiem krīzes laikā tika samazināti mazāk nekā stacionārai aprūpei, tiek mazinātas cenas kompensējamiem medikamentiem, realizēta sociālās drošības tīkla stratēģija.

"Tiek piedāvātas dažādas procedūras, manipulācijas, izmeklējumi, pakalpojumi, bet ne vienmēr tas viss nepieciešams mērķa sasniegšanai."

Tomēr ir arī daudz problēmu. Joprojām ir liels hospitalizēto skaits ar veselības problēmām, ar kādām pacientiem nevajadzētu nonākt slimnīcā. Hipertensija, astma ir slimības, ar kurām jātiek galā ģimenes ārstiem. Arī dārgu tehnoloģiju pārmērīga izmantošana, piemēram, radioloģiskā diagnostika, ir raksturīga Latvijai. Pie tam ik gadu valsts apmaksāto izmeklējumu apjoms samazinās, bet pacientu apmaksāto izmeklējumu skaits ievērojami pieaug. Tas liecina: ja pacients ir maksātspējīgs, viņam izdara visus izmeklējumus, kādus vien var veikt, un, iespējams, kāds no tiem nemaz nav nepieciešams, rezumē M.Taube.

Tad ir otra galējība – slimnieks nenonāk līdz ārstam vispār. Kā viena no nopietnākajām problēmām Latvijā joprojām ir pakalpojumu pieejamības nevienlīdzība lielo līdzmaksājumu un ierobežotā valsts apmaksāto pakalpojumu apjoma dēļ, uzsver NVD vadītājs.

Tomēr viņš norāda, ka, vērtējot 2014.gada tendences veselības aprūpē, var izcelt vairāk pozitīvu lietu. Kopumā Nacionālās veselības dienesta administrējamie ārstniecībai paredzētie līdzekļi 2014.gadā ir plānoti 483 88 781 eiro apmērā. Ir piešķirti līdzekļi ārstu un ārstniecības un aprūpes personāla atalgojuma palielināšanai un paredzēts palielināt minimālo atalgojumu arī pārējam personālam. Ir uzsākta diagnožu apmaksas sistēma stacionāriem, un 2014.gadā pa īstam sāk uzņemt apgriezienu Ārstniecības riska fonda darbība un Pārrobežu direktīvas ieviešanas process.

No 2014.gada 1.janvāra 251 kompensējamo zāļu sarakstā iekļautam medikamentam ir samazināta cena no 1% līdz 51%, kas ļaus saņemt zāles lielākam pacientu skaitam. Būtiski atzīmēt, ka ar 2014.gadu bērniem līdz 18 gadiem zāles un medicīniskās ierīces no kompensējamo zāļu saraksta pilnībā tiks apmaksātas.

Jaunais Veselības aprūpes finansēšanas likums ir tikai pirmais solis

Veselības ministre I.Circene, noslēdzot prezentāciju, secināja, ka, apkopojot un analizējot pieredzi, kas ir citās valstīs un situāciju Latvijā, iespējams iezīmēt paveicamo, lai sasniegtu augstu kvalitāti veselības aprūpē arī Latvijā.

Līdzīgi kā iepriekš, paliekam pie tiem pašiem uzstādījumiem un prioritātēm veselības aprūpē: kvalitāte, pieejamība un naudas izlietojuma efektivitāte, uzsver ministre. Gan pētījums, gan konstatētās problēmas Latvijā ir stāsts par vienu un to pašu – kā mēs maksājam un par ko mēs maksājam. "Latvijā tiek vairāk maksāts par procesu," secina ministre, "mazāk tiek vērtēts tas, vai iedzīvotājs ir ātrāk atgriezies darbā, vai viņam nav ilgstošas slimošanas, vai viņam nav invaliditāte, vai mūsu ārstēšana ir bijusi pietiekami kvalitatīva." Tāpēc nepieciešama "akcentu maiņa" sistēmā un koncentrēšanās uz rezultātu, nevis procesu. 

Kā pirmais solis ir jaunās veselības aprūpes finansēšanas kārtības apstiprināšana, uzskata I.Circene. Ja Saeima pieņems Veselības aprūpes finansēšanas likumu, tas ne vien palīdzētu sakārtot esošo sistēmu tādējādi, ka tiktu definēts pakalpojumu saņēmēju loks un noteikts finansējuma pieaugums nozarei, bet arī mainītu maksāšanas kārtību uz tādu, kāda ir ieviesta pārējās Eiropas valstīs – saistībā ar diagnozēm. Ministre arī piebilda: ja likums tiks pieņemts, jau nākamajā gadā pacientu līdzmaksājumi par ārstēšanos stacionārā mazināsies par 50%, un, ja būs iespējama papildu finansējuma piesaiste, tad nākamais solis būtu līdzmaksājumu mazināšana arī ambulatorajā daļā atsevišķām sociālajām grupām.

Pēc ministres domām, Latvijā ir divas būtiskas lietas, kas nepieciešamas, lai uzlabotu veselības aprūpes kvalitāti: primārā veselības aprūpe, kas daudzos gadījumos var novērst pacienta ievietošanu slimnīcā un tādējādi ļautu samazināt dārgo izmeklējumu skaitu un palielināt samaksu par katru pacientu veselības aprūpes sistēmā, kā arī jānodala sociālā aprūpe no veselības aprūpes. "Veselības budžets nav pietiekami liels, lai mēs varētu veikt funkcijas, kas nav specifiskas veselības aprūpei," uzsvēra ministre. Tā rezultātā būtu iespējams samazināt pacientu līdzmaksājumu daļu, kas pašlaik ir visaugstākā Eiropā, un uzlabot pieejamību arī tiem pacientiem, kuriem šobrīd nav iespējas saņemt maksas pakalpojumus.

1KPMG International. Payment: case-based or capitation? Contracting Value: Shifting paradigms. 2012, p.22.