Publicēts pirms 10 gadiem. Izvērtē satura aktualitāti! >>
Valdības rīcības plānā paredzēts, ka no 2015.gada Latvijā stacionārajā veselības aprūpē uzsāks pielietot ar diagnozēm saistīto grupu (Diagnosis Related Groups - DRG) apmaksas modeli.
FOTO: SXC
Latvijā valsts apmaksātos stacionāra pakalpojumus no slimnīcām pērk Nacionālais veselības dienests (NVD). Organizatoriskās attiecības starp pakalpojuma pircējiem un sniedzējiem detalizēti regulē 2013.gada 17.decembra Ministru kabineta noteikumi Nr.1529 "Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība".
Esošais slimnīcu darba apmaksas princips. Uz kurām ārstniecības iestādēm attieksies izmaiņas
Pastāv vairāki apmaksas veidi par slimnīcu darbu - apmaksa pēc gultas dienām, pēc DRG modeļa, pēc valsts budžeta. Pēdējais no minētajiem ir tas, kā šobrīd tiek maksāts slimnīcām par stacionāro pakalpojumu Latvijā. Protams, eksistē arī valsts programmas, prioritātes, bet pamatmetode ir budžeta maksājums, ņemot vērā valsts kopējo budžetu, iepriekšējā gada darba apjomus un tarifus, norāda NVD direktors Māris Taube.
Jaunais apmaksas modelis – DRG sistēma – attieksies tikai uz valsts apmaksātiem stacionāra pakalpojumiem 42 slimnīcās, kurām ir līgums ar NVD. Pagaidām par ambulatoro pakalpojumu apmaksu pēc DRG metodes vēl pāragri runāt, bet neiespējami tas nav, skaidro M.Taube. Arī Eiropā patlaban vērojami centieni izveidot DRG sistēmu ambulatorajai sadaļai, bet tajā ir grūtāk pateikt, kur slimība (gadījums) sākas un kur beidzas. Arī dienas stacionāram ar laiku varētu pielāgot DRG apmaksu, jo diagnožu un manipulāciju kodēšana jau nemainās atkarībā no pakalpojuma sniegšanas vietas. Mainīgā daļa ir izmaksas. Jāņem vērā, ka arī ES mērķis ir unifikācija apmaksas sistēmās, kas atvieglotu pakalpojumu kvalitatīvo, kvantitatīvo un izmaksu salīdzināšanu.
Otrs aspekts, kādēļ jāmaina apmaksas sistēma, ir Valsts kontroles atzinums par esošo budžeta apmaksas modeli, kas balstīts uz tarifiem. 2011.gada atzinumā Valsts kontrole apšaubīja tarifu veidošanas principu objektivitāti, jo tarifus iesniedz pašas ārstniecības iestādes un to noteikšanas kritēriji var būt un bieži ir subjektīvi, bet NVD resursi nav pietiekami, lai veiktu katra tarifa objektivitātes pārbaudi. "Ar hronometru blakus ārstam jau nestāvēsim," secina M.Taube.
Vēsturiski ir izveidojusies situācija, ka ir t.s. labie un sliktie tarifi. Piemēram, kardioloģiskās manipulācijas tiek uzskatītas par ļoti labi apmaksātām, bet rehabilitācijas – par slikti apmaksātām. Cik daudz šai apgalvojumā taisnības, nav iespējams pateikt, neveicot detalizētu pakalpojuma izmaksu reģistrāciju. To nodrošinās jaunā DRG sistēma, un spekulatīviem paziņojumiem nebūs vietas, apmaksas modeļa maiņas nepieciešamību pamato NVD direktors. Situācijā, kad iepriekšējā apmaksas sistēma vairs neder, jo pret to iebildumi ir gan Valsts kontrolei, gan pakalpojumu sniedzējiem, ir vērts pāriet uz ko kvalitatīvāku, precīzāku un godīgāku attiecībā uz pakalpojuma sniedzēju un saņēmēju.
"ES mērķis ir unifikācija apmaksas sistēmās, kas atvieglotu pakalpojumu kvalitatīvo, kvantitatīvo un izmaksu salīdzināšanu."
Piemēram, skandināvi gadu gaitā ir veikuši uzskaiti par vienas diagnozes ārstēšanas izmaksām - cik un kādi veikti izmeklējumi, cik ilgi pacients ārstēts stacionārā utt. Līdz ar to ir iespējams atrast vidējos izlīdzinātos datus par katras diagnozes ārstēšanu. ES Ziemeļvalstu DRG sistēma pieļauj izlīdzinātu apmaksu starp dažādām diagnozēm, saglabājot apmaksas diferenci starp vienkāršāko un sarežģītāko gadījumu (DRG kodu).
Kā norāda M.Taube, jaunā sistēma būs vērsta uz to, kā pacients tiek ārstēts, un tā arī samaksās, izejot no finanšu iespējām. Apmaksa ir sabalansētāka starp dažādiem pakalpojumu veidiem. Mēs vairs nerunājam par labi un slikti apmaksātām manipulācijām, bet gan diagnozēm. Tai pašā laikā nevar būt labi apmaksātas diagnozes un slikti apmaksātas. Jābalstās uz Ziemeļvalstu un Igaunijas pieredzi, un, ja izmaksas, veicot sirds operāciju, ir 6 reizes lielākas, nekā apendicīta operācijas gadījumā, tad tas tā arī ir, un nevar būt apmaksa par sirds operāciju 12 reizes lielāka.
Proporcija starp dažādu diagnožu apmaksu saglabāsies ikvienā valstī, bet DRG samaksa būs atšķirīga, jo atšķirīgs ir finansējums veselības aprūpei, atšķirīgas cenas. Papildu nauda no debesīm nenokritīs tikai tāpēc, ka mainīsies pakalpojumu apmaksas modelis. Bet starp dažādiem slimnīcu līmeņiem, dažādiem pacientiem (sarežģītākiem un vienkāršākiem) sistēma būs godīgāka.
Slimnīcu nostāja par jauno apmaksas kārtību
M.Taube atzīst, ka tad, kad pirms diviem gadiem notika sarunas ar slimnīcām, visi atbalstīja jauno sistēmu. Tagad, kad notiek pāreja uz jauno sistēmu, sākas uzskaite, tad jūtama vilšanās - jaunā sistēma vēl automātiski nenozīmē vairāk naudas. Kaut gan tā dos iespēju parādīt, cik reizes par vienu un to pašu diagnozi un rezultātu Latvijā pakalpojumu sniedzējs saņem mazāk no valsts budžeta, salīdzinot ar kaimiņiem vai citām ES valstīm. Bet varbūt vairāk, teic NVD direktors.
Varbūt varam objektīvāk pierādīt valdībai, ka veselības aprūpei vajag vairāk naudas, ja būs iespēja objektīvi salīdzināt diagnožu apmaksu pēc DRG sistēmas ar citām valstīm, bet tas vēl neietekmēs 2015.gada budžetu. Tas, ka mēs redzēsim, ka par vienu un to pašu diagnozi mums maksā 6 reizes mazāk nekā Zviedrijā, vēl nav garants, ka palielinās budžetu medicīnai, spriež NVD direktors.
"Papildu nauda no debesīm nenokritīs tikai tāpēc, ka mainīsies pakalpojumu apmaksas modelis."
Katra slimnīca jau savu vietu nojauš, bet tad, kad tā vieta tiks reāli parādīta, var būt vilšanās. Gadā ir 50 000 hospitalizāciju, kas ir tā saucamās ģimenes ārsta diagnozes un DRG sistēmā novērtētas kā lētas, jo tās nav pamats hospitalizācijai. Cik tādu gadījumu būs katras slimnīcas darbā, to šobrīd nevar pateikt. M.Taube norāda, ka tiks ņemta vērā kaimiņu Lietuvas un Igaunijas pieredze un arī Somijas ieteikums nesasteigt un uz jauno apmaksas modeli iet pakāpeniski.
Sagatavošanās posmi un uzdevumi pārejai uz DRG sistēmu
Stratēģiskais lēmums pāriet uz DRG sistēmu slimnīcu darba apmaksā tika pieņemts 2011.gadā, stāsta M.Taube. Tas arī tika ierakstīts Valdības rīcības plānā. 2013.gada 17.decembra Ministru kabineta noteikumu Nr.1529 "Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība" 241.3.punktā ir ietverta prasība slimnīcām manipulāciju/procedūru kodēšanai lietot NOMESCO ķirurģisko manipulāciju klasifikatoru (NCSP), sākot ar 2014.gadu. 2013.gadā tika uzsāktas apmācības, šobrīd ir pielāgotas IT sistēmas un uzskaite notiek jau visās 42 slimnīcās.
Pēc pirmā pusgada datiem būs jāpieņem stratēģisks lēmums, cik lielā mērā jaunais modelis ietekmēs slimnīcu finansējumu, skaidro M.Taube. NVD mērķis ir, lai 2015.gada līgumos ar slimnīcām ir redzama DRG sistēmas apmaksa darbībā. Argumentus, kāpēc neesam gatavi jaunajam apmaksas modelim, varēs atrast vienmēr. Pat ja pārejas laiks būtu pieci gadi, rosība tāpat sāktos pēdējā brīdī, tāda ir cilvēku daba, uzskata M.Taube. Tāpēc kaut vai nelielā apmērā, kaut 10 procentos no kopējā līguma apjoma, bet no jaunā gada DRG sistēmas rezultātiem tur jābūt. Tālāk jau var paplašināt DRG sistēmu, kā to darīja Igaunija - 10 gados ir pārgājusi uz 70% apmaksu pēc DRG metodes. Taču kā budžeta plānošanas, analīzes un statistikas rīks DRG sistēma der jau šobrīd, secina M.Taube. Darba kodēšanu pēc DRG sistēmas veic arī psihiatriskās iestādes un rehabilitācijas iestādes, lai ir iespējams analizēt un salīdzināt datus. Kuras slimnīcas un cik lielā mērā no 2015.gada ietekmēs jaunais apmaksas modelis, lēmums vēl nav pieņemts, bet ietekmēs noteikti.
Pārejai ir jābūt pakāpeniskai, tam piekrīt arī NVD Ārstniecības pakalpojumu departamenta direktors Atis Mārtiņsons: "Mums ir zināma citu valstu pieredze, zināmi "zemūdens akmeņi", ar kuriem varam rēķināties, un pāreja nebūs kā ar nazi nogriezt – veco atmetam un tikai pa jaunam. Rūpīgi skatīsimies, piemēram, uz psihiatrisko palīdzību, vai arī tajā ieviest jauno apmaksas modeli. Iespējams, ka saglabāsim bāzes maksājumus vai infrastruktūras maksājumu paralēli DRG sistēmai. Nav iemesla atteikties arī no uzņemšanas nodaļas garantētā maksājuma, pie kā slimnīcas ir pieradušas, un tas savā ziņā ir kā ambulatorais diennakts pakalpojums."
Tomēr ieguvumus jau gribam redzēt gada beigās. Kur pārmaksājam, kur šobrīd nesamaksājam - tas būs viens no ieguvumiem, atzīst A.Mārtiņsons.
Iespējams, ka dati var būt pārsteidzoši pašām slimnīcām. "Katru mēnesim liksim NVD mājaslapā informāciju par to, kā kura slimnīca izskatās uz kopējā fona. Mums ir lokālās slimnīcas, reģionālās slimnīcas un universitāšu slimnīcas. Tagad būs iespējams to darbību salīdzināt vienotā sistēmā," par plānoto stāsta A.Mārtiņsons. Piemēram, šobrīd cenas neparādās. Parādās grupa, kurā "iekrīt" katrs pacients. Mums nav zināmas grupas gadījuma izmaksas, pat relatīvās, tāpēc sāksim modelēt ar igauņu izmaksām, kas reizēm ir stipri atšķirīgas. Jāņem vērā, ka katrai valstij ir savas tradīcijas, katrs ārstē un maksā mazliet atšķirīgi. Latvijā izmantosim igauņu koeficientus - kādai slimnīcai būs zem 1, bet tur, kur ir sarežģītāki gadījumi, tur koeficients būs augstāks. Šobrīd DRG sistēma vēl nav nauda, tās ir relatīvās izmaksas, izmaksu attiecības, nauda nāks no mūsu budžeta, klāsta NVD pārstāvis.
Manipulācijām ir kodi, bet tie nav eiro. Nauda rodas no budžeta, no pacientu skaita, no tām diagnožu grupām, kurās katrs gadījums "iekrīt". Tur rodas izmaksas uz vienu gadījumu eiro, un šīs izmaksas būs stipri atšķirīgas no Norvēģijas un Igaunijas, jo mūsu budžets ir 2 reizes mazāks uz vienu iedzīvotāju nekā igauņu. Bet, tā kā mums savu koeficientu pagaidām nav, tad mēs piemērosim igauņu, kaut, protams, mums ir jāpāriet uz saviem koeficientiem atbilstoši savam budžetam. Tāpēc ir svarīgi, lai slimnīcas pēc iespējas ātrāk metodoloģiski pareizi veiktu savu izmaksu uzskaiti.
Metodoloģijas izstrādē ir piedalījušies Latvijas slimnīcu direktori un ekonomisti. Tā publicēta NVD mājaslapā. Patlaban lielākā problēma ir motivēt slimnīcas to izmantot. Reāla salīdzinoša aina izslēgs tukšas vārdu spēles, kurš par kuru ir labāks. Atšķirība apmaksā veidosies pēc gadījuma komplicētības un ārstēšanas kvalitātes, nevis tikai pēc iestādes nosaukuma.
M.Taube atzīst, ka nereti ir jautājumi, kā labāk ievadīt datus, lai būtu izdevīgākais rezultāts. Mēs nezinām algoritmu, pēc kura ievadītie dati dod gala rezultātu - tas ir tas intelektuālais darbs, ko DRG sistēmas veidotāji ir radījuši un mēs izmantosim. Mēs varēsim salīdzināt, bet uz vietas nenoteiksim, kura ir labākā slimnīca pēc sava subjektīva skatījuma, skaidro NVD direktors. Piemēram, Igaunijā ir līgums ar trim četrām slimnīcām, kuras pastāvīgi seko līdzi izmaksu maiņai, un slimnīcu pakalpojumu cenas un koeficienti tiek koriģēti atbilstoši cenu maiņai.
Jaunās sistēmas "zemūdens akmeņi"
ES pieredze rāda, ka slimnieku cenšas pēc iespējas ātri izrakstīt, lai gan šobrīd jau arī tas notiek, spriež A.Mārtiņsons. Latvijā vidējais ārstēšanas ilgums slimnīcā, ja neskaita psihiatriju, rehabilitāciju, tuberkulozes ārstēšanu, narkoloģiju, ir 5 dienas. NVD pārstāvis piekrīt, ka pēcslimnīcas periodā slimnieks nonāk briesmīgā situācijā, jo pēc izrakstīšanas nav pieejama tāda infrastruktūra un aprūpe, kāda ir nodrošināta Zviedrijā vai Somijā. Īpaši smagi, ja pacients ir vecs un vientuļš.
Otra tendence - katru slimnieku padarīt dārgāku caur kodēšanas sistēmu. Tas notiek visās valstīs, secina A.Mārtiņsons. Jebkuru sistēmu var "atkost" apmēram pusgada laikā un veikt ekonomiski izdevīgākus ierakstus. "Paredzam, ka slimnīcas meklēs izdevīgāko pacientu," stāsta A.Mārtiņsons. Tāpēc ir ieteikums ik pa trim gadiem veselības aprūpes apmaksas sistēmu mainīt, lai nevarētu pielāgoties, izmantojot vājās vietas.
"DRG sistēma motivētu racionāli izmantot to, kas ir, nevis ierobežot."
"Gaidām, ka nākamā gadā sāksies reāla pretestība, kad iestādes ieraudzīs reālo situāciju un paredzēto jauno budžetu pēc šī gada rezultātiem. Lietuva, piemēram, atteicās no apmaksas pārejas uz DRG sistēmu, jo nebija gatava tām būtiskajām izmaiņām, kuras būtu jāieved pēc jauniegūtajiem datiem," norāda M.Taube. Tomēr Latvijā apmaksas sistēmu nolemts mainīt – turpināt līdzšinējo tarifu sistēmu nevar. Cenas ir svārstīgas. Savā ziņā NVD bija pakalpojumu regulators, jo pasaka, cik maksās atbilstoši savam budžetam. Mēs neredzam un nevaram ietekmēt, kā nauda iestādē tiek sadalīta, lai gan redzam, ka līgumos esam palielinājuši par 10%. Vai algu palielinājums notiek vai ne, tas ir iestādes vadības ziņā, skaidro NVD vadītājs.
DRG sistēma negarantē zemākas izmaksas
Mērķis maksāt mazāk slimnīcām par darbu gan nav bijis nevienā no sarunām par DRG modeli, uzsver M.Taube. Pakalpojumi lētāki nekļūs, drīzāk sabalansētāki. Sistēma motivētu racionāli izmantot to, kas ir, nevis ierobežot. "Ko vajag ārstēšanai, to vajag. Ne vairāk un ne mazāk. Bet tas, ka kāds aparāts ir nopirkts un gribas to darbināt, jau nav pamats, lai valsts par nepamatotu izmeklējumu maksātu," rezumē NVD vadītājs.
"Mūsu nelaime, ka valsts sektors ir vājš un ir iespēja pacientus novirzīt uz privāto sektoru, kur pakalpojuma cenas ir daudz augstākas, bet nav apjoma ierobežojumu, nav rindu. Visā ES raksturīgi, ka tur, kur valsts daļa ir mazāka vai vājāka, tur ir pārsvars privātajā sektorā," atzīst A.Mārtiņsons. Kad krīzes laikā 2009.gadā strauji samazināja finansējumu plānveida operācijām, pacienti devās uz privāto sektoru, jo tā bija alternatīva.
Pirmais uzdevums ir atgriezties pie pirmskrīzes operāciju apjoma caur budžetu. Bet, ja budžets nepieaugs, tad situācijas risinājums paliks apdrošinātāju un privātā sektora ziņā.
Ja vērtē pakalpojumu izmaksas ES salīdzinošās cenās, redzams, ka Latvijas veselības aprūpē izmaksas, salīdzinot pat ar kaimiņiem, ir nooptimizētas daudzās pozīcijās. Valsts sektorā apmaksāto dārgo (magnētiskā rezonanse, datortomogrāfija) izmeklējumu skaits samazinās. Vienlaikus tas pieaug privātajā sektorā, jo apdrošināšanas kompānijas ir gatavas maksāt.
Arī mūsu vīzija būtu pilnas slodzes un labi apmaksāts darbs valsts sektorā un pieejams pakalpojums bez apjoma ierobežojuma un ilgām gaidīšanas rindām pacientam, apliecina NVD direktors. Pagaidām tas tā nav, un pacienti un ārsti pāriet uz privāto sektoru, kur cenas ir augstākas un ierobežojumu mazāk. Tomēr stacionārā palīdzība tradicionāli, un tas tā ir gandrīz visur ES, ir galvenokārt valsts sektora atbildība.
