No vienas puses, Latvijā joprojām darbojas vēsturiskie slimnīcu tīkli ar augstām uzturēšanas izmaksām, no otras – ambulatorā aprūpe daudzviet nespēj sekot līdzi pacientu vajadzībām. Pēdējā Valsts kontroles revīzija atklāj satraucošu ainu: ik gadu vairāk nekā 700 miljoni eiro tiek novirzīti slimnīcām (aptuveni 40% no veselības aprūpes budžeta), taču šie līdzekļi primāri tiek tērēti sadrumstalotā slimnīcu tīkla uzturēšanai, nevis pacientu aprūpes kvalitātes uzlabošanai.[i] Vienlaicīgi Veselības ministrija (VM) informatīvajā ziņojumā “Par slimnīcu tīkla attīstību” rosina būtiskas izmaiņas – pārskatīt slimnīcu līmeņus, ieviest kvalitātes rādītājus, nodrošināt elastīgāku finansēšanu un attīstīt observācijas (novērošanas) pakalpojumus, lai izvairītos no pārlieku biežas hospitalizācijas.[ii] Kā reģionālās ambulatorās veselības aprūpes iestādes vadītāja es uzskatu, ka šajā reformu procesā ambulatorajam sektoram jāuzņemas centrālā loma – ne tikai līdzvērtīga, bet tieši vadoša, jo bez spēcīgas ambulatorās aprūpes reģionos veselības aprūpes reforma nevar sasniegt savus mērķus.
Ambulatorās aprūpes nozīme slimnīcu tīkla reformas kontekstā
Vai ziniet, kas ir stresa rinda? Tas ir tad, kad pacients nav pārliecināts, ka ambulatorās veselības aprūpes iestādē – klīnikā, poliklīnikā – viņš saņems nepieciešamos izmeklējumus un vajadzīgā speciālista konsultāciju. Ko cilvēks dara tādā situācijā? Pareizi, ņemot vērā Latvijas izmēru, brauc uz Rīgu – ne jau lai sūdzētos, bet lai šo pašu pakalpojumu saņemtu daudzprofilu slimnīcā – nacionālas nozīmes veselības centrā. Un šo cilvēku nevar nosodīt, jo veselība katram no mums ir primāra.
Jāsaprot, kāpēc cilvēks tā dara? Faktiski jau katrs nozarē strādājošais to saprot. Ambulatorā veselības aprūpe ir badināta. Nepieciešamie speciālisti reģionos lielākoties ir, bet to pieņemšanas laiki ir pietiekami reti, lai cilvēks kļūtu mobils un pieprasītu vajadzīgo pakalpojumus primāras veselības aprūpes iestādēs – slimnīcās, kur tas valstij izmaksā nevis vienkārši dārgāk, bet gan vairākas reizes dārgāk.
Daudzējādā ziņā to “sekmē” fakts, ka tarifi un apmaksas sistēma ir būtiski novecojuši. Piemēram, daļa tarifu ambulatorajiem pakalpojumiem nav atjaunoti vairāk nekā 10 gadu. Tas nozīmē, ka poliklīnikām, laboratorijām un speciālistiem nav pietiekamas atdeves, lai kvalitatīvi attīstītos. Atsevišķus izmeklējumus ambulatorajā sektorā nākas gaidīt pat gadu, un pacients, tos nesagaidot, nonāk stacionārā.
Tarifu sistēmai jābūt dinamiskai, regulāri pārskatāmai un sasaistītai ar faktiskajām izmaksām, tehnoloģiju attīstību un sabiedrības vajadzībām – ieteicams pārskatīt tarifus vismaz reizi 2–3 gados.
Šāda situācija ir izveidojusies, jo Latvijas veselības aprūpes finansējums tradicionāli ir ļoti zems. Mūsu iedzīvotāju veselībai tiek piešķirts aptuveni 4,8 % no IKP (salīdzinājumā ar ES vidējo ~8,4 %) – un tas būtiski ierobežo tieši ambulatorās aprūpes attīstību. Rezultātā, ambulatorās aprūpes klīnikām nav pietiekamu līdzekļu diagnostikai, speciālistu saglabāšanai ikdienas pakalpojumu sniegšanai un inovācijām (tostarp) attālinātām konsultācijām un telemedicīnai. Rezultātā ambulatorais līmenis nespēj nodrošināt savlaicīgu un kvalitatīvu aprūpi un pacienti pārvirzās uz dārgajiem stacionārajiem pakalpojumiem, kas sekmē nozares turpmāku lejupslīdi.
Ja pacients būtu pārliecināts, ka ambulatorā veselības aprūpe reģionā būs sasniedzama, darbosies operatīvi un kvalificēti, tad viņa “ceļš” apstātos pie ambulatorās klīnikas durvīm, nevis pārslogotu valsts lielās slimnīcas. Tieši reģionālajām poliklīnikām – kā mūsu “Jelgavas klīnikai” – jābūt veselības aprūpes “virzītājiem”, atslogojot slimnīcas, samazinot hospitalizācijas gadījumu skaitu un kalpojot kā pacientu pieejas punktiem.
Cilvēkresursu krīze: kāpēc poliklīnikas kļūst par “pēdējo aizsardzības līniju”
Arī cilvēkresursu jomā ambulatorā aprūpe saskaras ar izaicinājumiem. Reģionos ir grūtāk piesaistīt un noturēt speciālistus – ģimenes ārstus, ambulatoros ārstus, diagnostikas personālu. Tajā pašā laikā stacionāros redzams absurds: kā liecina valsts revīzija, uzņemšanas nodaļās bieži vien nav nodrošināta vairāk nekā puse dežūrstundu, un tās pašas nereti veic nesertificēti ārsti.[iii]
Mums ir jādiskutē par to, kā nodrošināt motivāciju ģimenes ārstiem un speciālistiem strādāt ārpus Rīgas, kā veidot pieredzes vidi un karjeras ceļus? Pirmkārt, ja cilvēks ir ieguvis mediķa izglītību par visas sabiedrības līdzekļiem, viņa praktiskās zināšanas vislabāk iespējams papildināt tieši publiskā sektora veselības aprūpes iestādēs reģionā. Otrkārt, cilvēkam, kas izvēlējies pastāvīgu darbu reģionālā veselības aprūpes iestādē, jāparedz piemaksas. Te noteikti jāizvērtē pašvaldību atbalsta iespējas jaunajiem mediķiem. Tas vismaz daļēji novērsīs kā speciālistu drūzmēšanos Rīgā, tā mazinās to pārcelšanos uz ārzemēm. Galu galā treškārt, topošo speciālistu prakses arī jāieplāno reģionos – tajos, pašos, kur pēc diploma iegūšanas viņi strādās pirmos gadus. Ja sabiedrība apmaksā jauno mediķu izglītošanu, tai jābūt arī tiesībām “izvēlēties mūziku” – šajā gadījumā nodrošināties, ka ne tikai teorētiski, bet arī praktiski tai būs pieejami speciālisti noteiktā apjomā un noteiktās vietās.
Neatkarīgi no tā, vai pacients dzīvo mazpilsētā vai lielpilsētā, nepieciešams nodrošināt, ka pat reģionālajā un lokālajā līmenī iedzīvotājs saņem līdzvērtīgas iespējas, viņam nav jāpārvietojas lielos attālumos vai jāgaida mēnešiem garās rindās. Galu galā, kad valsts iekasē nodokļus no iedzīvotājiem un uzņēmējiem, tad negaida gadu rindā, bet pieprasa samaksāt tūlīt un tagad!
Vienlaicīgi Valsts kontroles revīzijas ziņojums norādīja, ka viena līmeņa slimnīcu sniegtie pakalpojumi būtiski atšķiras kvalitātes un pieejamības ziņā.[iv] Arī ambulatorajā līmenī šī problēma izpaužas līdzīgi: pieejamība ir atkarīga no pašvaldības iniciatīvas, infrastruktūras iespējām, speciālistu klātbūtnes un attāluma līdz aprūpes vietai.
Ņemot vērā sarūkošo iedzīvotāju skaitu, hronisko speciālistu trūkumu un salīdzinoši plašo teritoriju, kā arī moderno tehnoloģiju iespējas, ambulatorajai aprūpei ir būtiski izmantot arī digitālos risinājumus, lai mazinātu sadrumstalotību un nodrošinātu iedzīvotājus reģionos ar kvalitatīvu veselības aprūpi.
Piemēram, Jelgavas klīnikā no apmēram 139 000 sniegtajām konsultācijām gadā šobrīd ir sniegtas tikai 23 tūkstoši attālināto konsultāciju. Uzskatu, ka attālināto konsultāciju potenciāls, īpaši atkārtoto monitoringa vizīšu kontekstā, ir daudz lielāks. Turklāt tas samazina veselības aprūpes pieejamības izmaksas kā valstij, tā arī pašam pacientam. Telekonsultācijas gan ģimenes ārstiem, gan specializētajiem ambulatorajiem speciālistiem var samazināt fizisko vizīšu un hospitalizāciju skaitu, kā arī uzlabot pacientu plūsmu, taču to darbībai jābūt integrētai ar stacionāro līmeni aprūpes koordinatoru, datu apmaiņas un plūsmu vadības kontekstā.
Sadarbība starp slimnīcām un ambulatoro aprūpi: kā panākt sistēmas sinhronizāciju
Latvijas sabiedrība noveco un likumsakarīgi pieaug hronisko slimību īpatsvars – to apliecina gan nacionālie dati, gan starptautiskās tendences. Tas ir vēl viens iemesls, kāpēc ambulatorajai aprūpei jābūt par veselības sistēmas stabilizējošo faktoru, nodrošinot agrīnu diagnostiku, profilaksi, integrētu aprūpi un dzīvesveida atbalstu.
Ja stacionāra līmenī tiks ieviesta slimnīcu tīkla un profilu reforma (piemēram, līmeņu samazināšana no pieciem uz trim) un finansējums tiks sasaistīts ar kvalitāti, tad ambulatorajai aprūpei jābūt funkcionālajai “vārtu” loma. Pacientam jānonāk no ģimenes ārsta vai poliklīnikas uz stacionāru tikai tad, kad tas ir tiešām nepieciešams un mērķtiecīgi. Šim modelim ir jābūt sinhronizētam, jānodrošina datu apmaiņa, jāiesaista aprūpes koordinatori un ambulatorajām iestādēm jābūt pietiekamā līmenī, lai veiktu pirmreizējo diagnostiku, novērošanu un nosūtīšanu.
Reģionālajām ambulatorajām iestādēm jādarbojas kā reģionāliem veselības pārvaldības centriem ciešā sadarbībā ar valsti, vietējo pašvaldību, stacionāriem un citiem veselības aprūpes nodrošinātājiem. Tas nodrošinās vienlīdzīgu pieeju un pakalpojumu kvalitāti visā valstī, nodrošinot atbilstošu un kvalitatīvu ilgtermiņa stratēģiju un mērķtiecīgus kapitālieguldījumus.
Valsts kontroles revīzija kā signāls reformai
Revīzijas secinājumi ir skaidrs signāls: sistēma nedarbojas optimāli. Pienācis laiks paraudzīties uz ambulatoro aprūpi kā visas veselības aprūpes sistēmas reformas “motoru”. Ambulatorās veselības aprūpes centri var kļūt par inovāciju, profilakses un kopienas veselības aprūpes centriem, kamēr stacionārā reforma vēl norit. Ņemot vērā nozares ministra Hosama Abu Meri līdzšinējo darbību, ticu, ka viņa politiskajā vadībā tas ir iespējams.
Balstoties uz iepriekš minēto, redzu šādus sistēmiski nozīmīgus ierosinājumus:
1. Finansējums – veselības aprūpei jāpiešķir vismaz 6 % no IKP kā valsts mērķis. Tas būtu skaidrs signāls, ka aprūpe nav vienkārši budžeta posteņa daļa, bet stratēģiskas nozīmes joma.
2. Reģionālā ambulatorā aprūpe kā pārvaldības modelis – jāveido spēcīgi reģionālie ambulatorie veselības centri kā vienota ekosistēma sadarbībā ar ģimenes ārstu praksēm, veidojot integrētas veselības aprūpes mezglus.
3. Tarifi un apmaksa – jāpārskata tarifu sistēmu un jāpielīdzina to mūsdienu realitātei; noteikt tarifu atjaunošanu vismaz reizi 2–3 gados.
4. Speciālistu piesaiste reģionos – izveidot mērķprogrammas ārstu un medmāsu piesaistei: reģionālās piemaksas, prakses vietas un iespēju ar ģimeni pilnvērtīgi dzīvot pašvaldību mājoklī.
5. Pacientcentrēta sistēma – visu veselības aprūpes sistēmas darbības centrā ir jābūt pacientam un viņa veselībai, nevis struktūrām un iekšējiem procesiem.
6. Reģionāla sadarbība, ne konkurence – ambulatoro iestāžu, stacionāru un pašvaldību sadarbības modeļi jāveido kā savstarpēji papildinošs tīkls, nevis kā konkurējošas vienības.
Mēs šobrīd atrodamies pārmaiņu brīdī. Ja Valsts kontroles revīzija rāda, ka sistēma ir iestrēgusi un resursi tiek izlietoti neefektīvi, un Veselības ministrijas informatīvais ziņojums uzrāda skaidru ceļu uz priekšu, tad ambulatorā aprūpe reģionos – kā mūsu Jelgavas klīnikas pieredze rāda – var būt tas līdzeklis, kas sasauc strukturālās reformas ar reālām pacientu vajadzībām. Bez stipras ambulatorās aprūpes – pieejamas, kvalitatīvas, pacientam tuvas – reforma riskē palikt tikai vārdos bez reāliem rezultātiem. Aicinu skatīt ambulatoro aprūpi kā investīciju, nevis kā izmaksu; kā reģionu stiprinājumu, nevis kā parastu papildinājumu; kā sistēmas centru, nevis tikai perifēriju.
[i] https://www.lrvk.gov.lv/lv/revizijas/revizijas/noslegtas-revizijas/vai-stacionara-veselibas-aprupe-tiek-planota-un-organizeta-efektivi?utm_source=chatgpt.com
[ii] https://www.vm.gov.lv/lv/jaunums/veselibas-ministrija-slimnicu-tikla-organizacijas-un-pakalpojumu-grozu-parskatisana-ir-kritiski-nepieciesama-efektivakai-pieejamakai-un-kvalitativakai-veselibas-aprupei-latvija?utm_source=chatgpt.com
[iii] https://www.lrvk.gov.lv/lv/revizijas/revizijas/noslegtas-revizijas/vai-stacionara-veselibas-aprupe-tiek-planota-un-organizeta-efektivi?utm_source=chatgpt.com
[iv] https://www.delfi.lv/193/politics/120092498/vm-piedava-jaunu-slimnicu-tikla-modeli
